患者静脉自控镇痛与硬膜外自控镇痛对下肢骨科手术患者胃肠道功能的影响

摘要

目的:术后疼痛是所有接受手术的患者最为关心的问题之一,完善的术后镇痛不仅可以减轻术后患者的主观痛苦和恐惧,还可以促进机体功能的恢复,有效地预防术后慢性痛及其并发症的发生,从而降低医疗成本。但也有不少手术医生报道术后镇痛对胃肠道功能的恢复有很大影响,如腹胀、恶心、呕吐等。目前术后镇痛对患者术后胃肠道功能是否有影响尚存争议。本课题拟比较目前常用的两种术后镇痛方式即患者静脉自控镇痛(PCIA patient-controlled intravenous analgesia)与硬膜外自控镇痛(PCEA patient-controlled epidural analgesia)对下肢骨科手术患者胃肠道功能的影响。通过前瞻性研究,初步探讨其影响机制。
　　 方法:本临床研究为随机、对照性研究。随机选择在全麻下择期行下肢骨科手术的病人80例,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄18～45岁,体重于标准体重±10％范围内,发育正常,心、肺、肝、肾等器官功能正常,无胃肠道疾病,无神经精神疾病,无内分泌疾病,无长期镇静、镇痛药物应用史,无酗酒史,Hb>80g/L,凝血功能正常,符合以上条件的病例纳入观察。观察时间内因各种因为改行其他麻醉及无法行硬膜外穿刺的病例除外；术后肌注镇痛药及硬膜外导管脱落的病例除外。将80例病人分为4组,每组20例。Ⅰ组术后行病人静脉自控镇痛(PCIA),分两亚组即:Ⅰ1组(盐酸曲马多+枸橼酸芬太尼)、Ⅰ2组(盐酸曲马多+枸橼酸芬太尼+盐酸格拉司琼),E组术后行硬膜外自控镇痛(PCEA),C组为空白对照组不给任何镇痛药。术后镇痛期间观察记录患者一般情况,镇痛效果,患者夜间睡眠状态,胃肠道功能恢复情况(首次排气时间、肠蠕动恢复时间、恶心呕吐发生率)等项目。麻醉镇痛实施:所有病人术前30min肌肉注射苯巴比妥钠100mg,阿托品0.5mg。入手术室前禁食10小时,禁饮8小时,入室后开放静脉通路给予复方乳酸林格氏液以20～30ml·Kg-1·h-1输入,补充术前禁饮禁食欠缺的液体量。接Dash-4000监护仪进行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度及呼吸频率的监测。硬膜外镇痛组病人先左侧卧位,选择相应椎间隙穿刺,成功后向头侧置管3.5cm,先给2％盐酸利多卡因3ml,5min后观察:无腰麻现象、无局麻药中毒早期反应和出现麻醉平面后,行全麻插管。麻醉诱导:咪唑安定0.04mg/kg,芬太尼2ug/kg,异丙酚2mg/kg,阿曲库铵0.5mg/kg依次静脉注射快速诱导,行气管内插管,用OHMEDA-7100型麻醉机控制呼吸。麻醉维持:持续泵入异丙酚50-150μg·kg-1·min-1,瑞芬太尼0.05-0.2μg·kg-1·min-1,阿曲库铵6μg·kg-1·min-1维持麻醉,并根据血压和心率调节剂量。另外两组按上面全麻步骤进行。插管完成后即行手术,麻醉及手术过程中心率(HR)低于55次/分给予阿托品0.3mg,收缩压(SBP)低于80mmHg或低于麻醉前20％时视为低血压给予麻黄素0.2mg/kg纠正。术中输液以10～15ml·Kg-1·h-1的速度输入乳酸林格氏液和6％羟乙基淀粉,晶胶比2:1。术后镇痛方法:术后Ⅰ组镇痛液配方为:Ⅰ1组为盐酸曲马多20mg/kg+枸橼酸芬太尼10ug/kg；Ⅰ2组为盐酸曲马多20mg/kg+枸橼酸芬太尼10ug/kg+盐酸格拉司琼6mg,均用生理盐水稀释至150ml,行患者自控静脉镇痛(PCIA),持续剂量(backgrounddose)为2ml/h,锁定时间(lockouttime)15min,单次给药剂量(bolus)0.5ml/次。于手术结束前30min给予负荷量曲马多1.0mg/kg+盐酸格拉司琼3mg；E组镇痛液配方为:0.125％盐酸罗派卡因+枸橼酸芬太尼1ug/ml,溶液总量为150ml,稀释液生理盐水,行硬膜外自控镇痛(PCEA),持续剂量为2ml/h,锁定时间15min,单次给药剂量0.5ml/次。于手术结束前30min给予负荷量0.125％盐酸罗派卡因4ml。C组为空白对照组,不给术后镇痛。
　　 结果:1、四组患者术后的VAS评分的比较:术后第1、2天,各镇痛组的VAS值明显小于对照组,差别有统计学意义,E组与Ⅰ1、Ⅰ2组的视觉模拟评分有显著性的差异,E组的术后镇痛效果明显优于Ⅰ1、Ⅰ2(P<0.01),而Ⅰ1、Ⅰ2组间视觉模拟评分无显著性差异(P>0.05)。术后第3天,Ⅰ1、Ⅰ2组VAS值与对照组无显著性差异(P>0.05),E组与对照组及Ⅰ1、Ⅰ2组的VAS值有显著性差异,镇痛效果明显优于这三组(P<0.01)。而Ⅰ1、Ⅰ2组间视觉模拟评分无显著性差异(P＞0.05)。2、用X2分割法对四组患者夜间睡眠状态进行比较,C组术后第1天的夜间睡眠状态显著差于其他三组(第1天X2=15.69,P<0.01)。其余各组无统计学差异(P>0.05)。第2天,第3天各组的夜间睡眠状况均较好,无显著差异(P>0.05)。3、四组患者术后胃肠道功能的比较:E组首次排气时间较其他组显著提前(P<0.01),Ⅰ2组首次排气时间较Ⅰ1组和C组延后,差异有显著性(P<0.01)。Ⅰ1组和C组首次排气时间无显著性差异(P>0.05)。E组胃肠道蠕动恢复时间较其他三组显著提前(P<0.01)。其余三组间无显著性差异(P>0.05)。4、用X2分割法对四组患者的恶心、呕吐率行两两比较,得出Ⅰ1组术后第1、2天的恶心呕吐率显著高于其他三组(P<0.01),其余各组无统计学差异(P>0.05)。第3天各组患者均无恶心呕吐发生。
　　 结论:1、对于下肢骨科手术后患者,硬膜外镇痛效果优于静脉镇痛。2、硬膜外镇痛能显著的促进下肢骨科手术后患者胃肠道功能恢复。3、格拉司琼能明显减轻术后恶心、呕吐的发生,但延长肛门首次排气时间,有可能减慢肠蠕动。4、硬膜外镇痛和静脉镇痛(加格拉司琼)并不增加下肢患者术后恶心、呕吐率。

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患者术后自控镇痛的现状及其进展(综述)

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