眶颧颞下入路暴露小脑幕前切迹解剖学研究

摘要

小脑幕切迹前间隙是颅底肿瘤和动脉瘤多发区,手术难度及风险高。随着神经外科技术的提高,各种新的手术入路应用于该区域的病变的治疗,手术全切率提高,死亡率、伤残率降低。根据病变类型,选择恰当的手术入路,并合理利用该区域神经、血管和脑组织的天然间隙暴露和处理病变,熟悉该区域有关结构的解剖变异关系,是提高该区域病变手术效果的重要方法,是该区域临床解剖研究的重点和新领域。本实验研究在尸头解剖的基础上,观察和测量了小脑幕切迹前间隙内神经、血管及脑干和下丘脑之间的解剖关系,并模拟了眶颧颞下入路,传统颞下入路和扩大切除颧弓根和颞下下颌关节窝的扩大眶颧颞下入路,探讨对小脑幕切迹前间隙暴露差异,及各种入路适用范围。本实验分为两部分:
　　 第一部分:眶颧颞下入路和传统颞下入路对小脑幕前切迹显露差异
　　 目的:1.比较研究国人成年头颅标本经眶颧颞下入路,传统颞下入路及扩大眶颧颞下入路对小脑幕前切迹显微解剖的显露差异,为临床手术入路的选择提供解剖依据,并探讨各种手术入路的适用范围。2.观察分析颞叶桥静脉的形态,走形和汇入点的位置及对手术的影响。
　　 方法:10具(20侧)完整10％福尔马林充分固定的国人完整成人尸头湿标本,经红蓝硅胶分别灌注动静脉后分别经眶颧颞下入路,传统颞下入路和扩大切除颧弓根和下颌关节窝的眶颧颞下入路进行分层显微解剖,观察手术操作过程中的相关解剖特征,分析此三种术式的手术操作技巧。并对此10具头颅眶颧颞下入路及传统颞下入路,扩大眶颧颞下入路显露视神经一颈内动脉复合体,基底动脉分叉部,大脑后动脉视野角的差异。对比此三种入路的优缺点及其适用范围。暴露颞叶桥静脉,显微镜下对其进行观察,测量,统计血管的数目,并对其进行分型。
　　 结果:1.眶颧颞下入路比传统颞下入路对视神经-颈内动脉复合体显露视野角平均高出7.7°,视野角平均高出了91.7％；对基底动脉分叉部显露显露视野角平均高出10.7°,视野角平均高出了46.7％；对大脑后动脉显露视野角平均高出9.2,高出了的83.6％。2.扩大眶颧颞下入路眶颧颞下入路对基底动脉分叉部显露视野角平均高出16.7°,视野角平均高出57.0％3.本组20侧尸头标本中共发现颞叶107条颞叶桥静脉,其中左侧55条,右侧52条。“单支型”方式进入颅底硬脑膜共31条,占颞底桥静脉的总数的29.0％:“集束型”共39条,占总数的36.4％；“成簇型”共有37条,约占总数的34.6％。Labbe静脉汇入横窦的位置与方式Ⅰ型,前方汇入型,占55％。Ⅱ型,后方汇入型4侧,占20％Ⅲ型(天幕型)注入天幕外侧窦,再汇入横窦本组此型有3侧,占15％Ⅳ型(硬脑膜型)先进入横窦上方的硬脑膜内本组此型有2侧,占10％。
　　 结论:1.眶颧颞下入路较传统颞下入路可明显增加对小脑幕前切迹的显露。2.切除颧弓根,颞下颌关节可增加颞下视野的显露。3.不同的手术入路有不同的手术适应症,不同的病例根据需要选择最合理的入路。4.Labbe静脉实际上就是一条或一组静脉在大脑中浅静脉和横窦间形成的吻合,一般分布在颞叶的后方L,abbe静脉在颞叶表面的走行区域存在较大的变化颞下入路及颞下经小脑幕(或天幕)等手术入路中,Labbe静脉限制了手术视野的暴露,过度牵拉常引起其撕裂破损。术前行脑血管造影检查,了解Labbe静脉形态,术中不要轻易切断颞叶桥静脉。
　　 第二部分:小脑幕前切迹区的显微解剖学研究
　　 目的:研究天幕裂孔侧方的神经结构,脑池,脑室关系,重要的神经血管的显微解剖寻找重要神经血管结构的解剖标志点以及毗邻关系。
　　 方法：所用标本同第一部分,观察和测量小脑幕切迹前间隙内神经、血管及脑干和下丘脑之间的解剖关系。
　　 结果：天幕裂孔侧方的重要神经有动眼神经滑车神经和三叉神经；重要的动脉有脉络膜前动脉,小脑上动脉和大脑后动脉；小脑上动脉,大脑后动脉的分支,脉络膜后内侧动脉及其长穿支与大脑后动脉主干伴行而贯穿于整个天幕裂孔侧方空间；主要静脉为基底静脉。动眼神经入口在前床突后方11.2±4.3mm在后床突后外方4.4±1.4mm滑车神经入口在前床突后23.3±3.0mm在后床突后外方14.5±3.9mm动眼神经入口在颈内动脉鞘后方6.4±1.6mm滑车神经入口在颈内动脉鞘后方17.9±3.5mm滑车神经入口在动眼神经入口后方11.5±3.0mm滑车神经在进入海绵窦外侧壁前有一段在天幕游离缘内紧贴天幕行走与天幕游离缘的距离为1.9±0.4mm小脑上动脉绝大部分位于天幕游离缘水平以下与天幕游离缘距离为5.1±2.3mm大脑后动脉一般在天幕游离缘水平以上，在天幕游离缘水平以上3.3±1.7mm天幕动脉Bernasconi-Cassinari动脉存在于的标本中，在4侧(10％)标本中发现除脑膜垂体干外供应天幕的动脉还来源于大脑后动脉。
　　 结论：构成动眼神经三角的主要两点前床突和后床突可以作为周围重要神经血管结构的解剖定位标志点，颈内动脉鞘亦可以作为动眼神经入口和滑车神经入口的标志点，滑车神经在天幕裂孔侧方空间一般隐藏于幕缘下切开天幕时，要避免损伤滑车神经，除前后床突外动眼神经入口也可作为定位滑车神经入口的标志点。小脑上动脉大脑后动脉的分支脉络膜后内侧动脉及其长穿支与大脑后动脉主干伴行，而贯穿于整个天幕裂孔侧方空间手术时，应避免损伤天幕动脉即Bem2usconi-CaLssin动脉，仍是供应天幕的主要动脉血管，且较为恒定供应天幕的动脉其余来源变异较多。