冠状动脉旁路移植术患者术后认知功能障碍的研究

摘要

目的：
　　 一、通过与传统体外循环(CPB)下冠状动脉旁路移植术(CABG)患者相比较,评价采用非体外循环的方式是否有助于减轻中年CABG患者术后认知功能障碍(POCD)的发生。
　　 二、通过比较异丙酚复合利多卡因全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉下非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)患者术后的认知功能,探讨OPCABG患者适宜的麻醉管理方式。
　　 方法：
　　 一、择期拟行CABG患者60例,年龄40～64岁,心功能Ⅰ或Ⅱ级,肝、肾及肺功能未见明显异常,左室射血分数≥45％,近1个月内未发生心肌梗塞,无心衰史、心脏手术史、神经系统疾病史。随机分为非体外循环组(Ⅰ组)和体外循环组(Ⅱ组),每组30例。于麻醉诱导后经右颈内静脉穿刺向头侧置管,使导管尖端位于颈内静脉球部,分别于麻醉诱导后(基础值,T0)、术中(T1,Ⅰ组为移植血管远心端吻合完毕即刻;Ⅱ组为复温至35.5℃,松开主动脉阻断钳,心脏复跳即刻)、术毕(T2)、术后6h(T3)和术后24h(T4)5个时间点采集颈内静脉球部血5ml测定血清S-100蛋白和神经元特异性烯醇化酶(NSE)浓度,测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)和白细胞介素-6(IL-6)浓度,并同步采集桡动脉和颈内静脉球部血各1ml进行血气分析,测定动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)、颈内静脉血氧饱和度(sjvO2)、颈内静脉血氧分压(PjvO2)、血红蛋白含量(Hb),根据Fick公式计算脑动静脉血氧含量差(Ca-jvO2)及脑血流量/脑氧代谢率比值(CBF/CMRO2)。分别于麻醉前1d和术后3、7d时对患者进行简易智能状态检查(MMSE)评分,MMSE总分30分,<24分为认知功能障碍。
　　 二、择期拟行OPCABG患者60例,年龄40～64岁,心功能Ⅰ或Ⅱ级,肝、肾及肺功能未见明显异常,左室射血分数≥45％,近1个月内未发生心肌梗塞,无心衰史、心脏手术史、神经系统疾病史。随机分为七氟醚组(S组)和异丙酚复合利多卡因组(P+L组),每组30例。于麻醉诱导后即刻(基础值,T0)、术毕(T1)、术后6h(T2)和术后24h(T3)4个时间点采集颈内静脉球部血3ml,测定血清S-100蛋白和神经元特异性烯醇化酶(NSE)浓度。分别于术前1d和术后3、7d时对患者进行简易智能状态检查(MMSE)评分,MMSE总分30分,<24分为认知功能障碍。
　　 结果：
　　 一、两组患者一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后所有患者镇痛效果均良好。所有患者均完成MMSE,Ⅰ组患者术后7d内共有4例发生认知功能障碍,发生率为13％；Ⅱ组共有11例发生认知功能障碍,发生率为37％,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后3d、术后7dMMSE评分均低于同组术前1dMMSE评分(P<0.05)；Ⅱ组术后7dMMSE评分低于Ⅰ组(P<0.05)。两组患者血清S-100蛋白和NSE浓度于T1时开始升高(P<0.05),T2时达到高峰(P<0.05),T3时己出现下降趋势,但仍高于基础值(P<0.05),Ⅰ组T4时血清S-100蛋白和NSE浓度恢复至基础水平(P>0.05),但Ⅱ组T4时血清S-100蛋白和NSE浓度仍高于基础水平(P<0.05)；与Ⅰ组比较,T1~T44个时点Ⅱ组血清S-100蛋白和NSE浓度均升高(P<0.05)。两组患者T3和T4时点PaO2均低于同组基础水平(P<0.05),Ⅱ组T1时点PaO2高于基础水平(P<0.05)；与Ⅰ组比较,T1时点Ⅱ组PaO2升高(P<0.05)。两组患者SjvO2和PjvO2在T1时点均低于同组基础水平(P<0.05),而在T2时点均恢复至同组基础水平(P>0.05)；与Ⅰ组比较,T1时点Ⅱ组SjvO2和PjvO2均降低(P<0.05)。两组患者T3和T4时点Hb均低于同组基础水平(P<0.05),Ⅱ组T1时点Hb低于基础水平(P<0.05)；与Ⅰ组比较,T1时点Ⅱ组Hb降低(P<0.05)。两组患者T1时点Ca-jvO2均高于同组基础水平(P<0.05),T3和T4时点Ca-jvOz均低于同组基础水平(P<0.05)；与Ⅰ组比较,T1时点Ⅱ组Ca-jvO2升高(P<0.05)。两组患者T1时点CBF/CMRO2比值均低于同组基础水平(P<0.05),T3和T4时点CBF/CMRO2比值均高于同组基础水平(P<0.05)；与Ⅰ组比较,T1时点Ⅱ组CBF/CMRO2比值降低(P<0.05)。与Ⅰ组比较,Ⅱ组T1～T4时点血清TNF-α、IL-1和IL-6浓度升高(P<0.05)；与T0时点比较,Ⅰ组T3时点、Ⅱ组T1～T4时点血清IL-1和IL-6浓度升高(P<0.05)。
　　 二、两组患者一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后所有患者镇痛效果均良好。两组患者均完成MMSE,S组患者术后7d内共有8例发生认知功能障碍,发生率为27％；P+L组共有2例发生认知功能障碍,发生率为7％,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后3、7dMMSE评分均低于同组术前1dMMSE评分(P<0.05)；S组术后7dMMSE评分低于P+L组(P<0.05)。两组患者血清S-100蛋白和NSE浓度于手术开始后升高,T1时达到高峰(P<0.05),T2时已出现下降趋势,但仍高于基础值(P<0.05),至T3时均恢复至基础水平(P>0.05)；与S组比较,T1和T2时P+L组血清S-100蛋白和NSE浓度降低(P<0.05)。
　　 结论：
　　 一、体外循环下冠状动脉旁路移植术引起的脑血流一代谢失调以及较重的炎性反应,是造成术后认知功能障碍的主要因为；采用非体外循环的方式进行冠状动脉旁路移植术改善了患者术后认知功能状态,有助于降低中年患者心脏术后认知功能障碍的危险性。
　　 二、在非体外循环冠状动脉旁路移植术过程中,采用异丙酚复合利多卡因的全凭静脉麻醉比静吸复合麻醉脑损伤程度更轻,可以进一步降低术后认知功能障碍的发生率,是一种可以推荐采用的预防心脏手术后认知功能障碍的麻醉管理方法。