肺腺癌合并恶性胸腔积液患者的临床与基础研究

摘要

目的:本课题总结比较伴有恶性胸腔积液（Malignant Pleural Effusion, MPE）的晚期肺腺癌患接受以外科手术为主的综合治疗和单纯内科治疗后胸水治疗效果分析，总生存差异分析，以及接受手术治疗的外科组患者的无进展生存分析并对其临床因素进行分层比较分析。第二部分研究收集2014年-2015年在天津医科大学总医院肺部肿瘤外科接受手术治疗的9例伴有恶性胸腔积液的晚期肺腺癌患者的手术标本，对这些样本进行高通量测序，通过获得的基因突变数据进行分析寻找可能与该类患者发生胸膜转移相关的关键基因。
　　方法:本研究收集了2007年1月-2015年3月在天津医科大学总医院接受过抗肿瘤治疗的195例初治时伴有恶性胸腔积液但不伴随远处器官转移的晚期肺腺癌患者的临床资料进行回顾分析，包括96例接受过以外科手术为主的综合治疗的手术组患者和99例仅接受过内科综合治疗的内科组患者。患者的临床特征包括年龄，性别，吸烟史，ECOG评分，是否接受手术治疗，手术方式，胸水治疗效果，化疗方案个数，是否接受过靶向药物治疗，具体病理分型，治疗过程中出现的器官转移部位，对以上这些因素进行分析，对于不同组间的疗效比较应用Χ2检验，对生存时间分析应用kaplan-meier法，long-rank对生存曲线的差异进行显著性检验，使用COX回归进行多因素分析。以p<0.05为具有显著性差异。所有数据应用SPSS17.0统计软件处理。
　　第二部分研究中收集了9例2014年-2015年在我科行外科手术治疗的伴有恶性胸腔积液的晚期肺腺癌患者的原发肿瘤组织标本，壁层胸膜转移组织标本及远癌的正常肺组织标本，运用Nextseq500测序平台进行杂交捕获，对获得的基因文库进行数据分析，筛选掉1000 Genome database数据库已知的单核苷酸变异，同义突变，内含子及非编码区变异结果，同时过滤掉来自远癌正常肺组织的单核苷酸变异数据，得到1610个肿瘤相关的体细胞突变数据，根据COSMIC数据库及 TCGA数据库中的热点单核苷酸变异以及肺癌核心突变数据集从中再筛选出80个热点突变数据，过滤掉低频等位基因（<10%），在原发肿瘤（C）与胸壁转移组织（P）中进行配对，最终对测序结果进行分析得出50个互相配对的可能与肿瘤发生胸膜转移相关的热点基因点突变数据。
　　结果：本研究结果显示，外科组胸水控制效果CR71例（74%），PR20例（20.8%）， RR为94.8%，内科组胸水控制效果CR18例（18.2%），PR52例（52.5%），RR为70.7%，运用 CMH-Χ2检验进行分析发现，Location检验结果 p=0.0037，外科组疗效优于内科组。全组195例患者自入院确诊为伴有恶性胸腔积液的原发肺腺癌开始至任何原因导致的死亡的全组中位生存时间（Median Survival Time, MST）为16个月（95%置信区间，95%Confidence Interval[95%CI]13.439-18.561），外科组患者MST25个月（95%CI22.373-27.627）显著长于内科组患者的MST11个月（95%CI9.978-12.022），两者间p＜0.01；对全组患者进行COX多因素生存分析发现，接受外科治疗（风险比 Hazard Ratio，HR0.48095%CI0.301-0.765 p=0.002），无吸烟史（HR1.63695%CI1.163-2.301 p=0.005），ECOG评分0-1分（HR2.73595%CI1.938-3.861 p＜0.01），服用靶向药物（HR0.43095%CI0.276-0.671 p＜0.01）是显著影响所有195例伴有恶性胸水的晚期肺腺癌患者总生存期的独立风险因素。外科治疗组患者的总生存在年龄，性别，吸烟史，1线接受过的化疗方案周期数，是否接受过靶向治疗，治疗过程中发生的远处器官转移：肺转移，骨转移，脑转移，肝转移等亚组中均较内科组患者有明显延长（p＜0.01），伴有肾上腺转移的患者在外科组和内科组间未显示出明显的总生存期差异（p=0.220）；对外科组患者进行单因素生存分析发现无吸烟史（p=0.001）， ECOG评分0-1分（p＜0.01），接受过靶向药物治疗（p＜0.01），无肝转移（p=0.005），无脑转移（p=0.01），接受肺叶切除手术+胸膜固定术（p＜0.01）或肺部分切除术+胸膜固定术（p=0.001）是改善外科组患者OS的因素, COX多因素生存分析显示，ECOG评分0-1分（p＜0.01），服用靶向药物（p＜0.01），接受肺叶切除手术+胸膜固定术或肺部分切除术+胸膜固定术（p＜0.01），是显著影响外科组患者总生存的独立预后因素。而无吸烟史（p=0.016），ECOG评分0-1分（p＜0.01），接受肺叶切除术+胸膜固定术（p＜0.01）或接受肺部分切除术+胸膜固定术（p＜0.01），病理类型为微乳头为主型腺癌（p=0.013），是改善外科组患者 PFS的因素，差异有统计学意义，COX多因素生存分析发现，ECOG评分0-1分（p＜0.01），接受肺叶切除术+胸膜固定术（p＜0.01）或接受肺部分切除术+胸膜固定术（p＜0.01），病理类型为微乳头为主型侵润性腺癌（p=0.002），是显著影响外科组患者PFS的独立风险因素，其差异具有统计学意义。
　　第二部分实验中发现，9例患者中，有5例患者在原发肿瘤与转移组织中均捕获到了EGFR基因的高频突变（AF>10%）（55.6%，5/9），其中有3例患者表现为EGFR基因小片段插入缺失（INDEL），2例患者表现为EGFR基因单核苷酸变异（SNV）。有5例患者在原发肿瘤与转移组织中均捕获到了TP53基因的高频突变（AF>10%）（55.6%，5/9），其中有1例患者表现为TP53基因小片段插入缺失（INDEL），4例患者表现为TP53基因单核苷酸变异（SNV）；有3例患者同时表达了TP53与EGFR基因的协同突变，且均为高频突变（AF>10%），其余检测到的配对基因突变包括FAT-3，MSH6，BARD1，PIK3CA，MAP3K1，NOTCH4， MET，PRKDC，ATM，KMT2D，FGF14，SMARCA4，AXL。
　　结论：对于仅伴有恶性胸腔积液而不伴有远处器官转移的肺腺癌患者而言，接受外科手术可更有效的控制胸水的再生，且接受外科手术可以显著改善该类患者的总生存期。接受肺叶切除或肺部分切除术及胸膜部分切除固定术的患者不论PFS或是OS均优于仅接受胸膜部分切除固定术的患者。通过高通量测序分析发现EGFR基因与TP53基因的高频突变可能是伴有恶性胸腔积液的肺腺癌患者发生胸膜转移的重要相关基因，这将为伴有恶性胸腔积液的肺腺癌患者的未来多靶点协同靶向治疗发展提供新的方向。

目录

声明

缩略语/符号说明

前言

研究现状、成果

研究目的、方法

一、伴有恶性胸腔积液的晚期肺腺癌患者的生存分析

1.1对象和方法

1.2 结果

1.3讨论

1.4小结

二、合并恶性胸腔积液的晚期肺腺癌患者的相关基因分析

2.1对象和方法

2.2 结果

2.3讨论

2.4小结

全文结论

论文创新点

参考文献

发表论文和参加科研情况说明

综述:恶性胸腔积液的治疗进展

致谢