评价降钙素原在社区获得性肺炎应用中的价值

摘要

目的：
　　评价临床常用传统生物标志物入院降钙素原（procalcitonin，PCT）及C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平和临床风险评分在社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）严重性分层及预后评估中的应用价值。评价PCT与经过验证的临床风险评分（pneumonia severity index PSI评分， CURB-65评分）结合对CAP患者死亡风险的预测能力。对比CAP不同病原体之间及菌血症患者PCT水平的差异。评价JRS评分及其与入院PCT水平结合对肺炎支原体肺炎诊断的预测价值。
　　方法：
　　回顾性分析2015年3月至2016年3月天津医科大学总医院呼吸科普通病房及重症监护病房（RICU）收治的第一诊断为CAP的住院患者的临床资料及预后，并电话追踪30天预后。根据临床资料计算研究对象的CURB-65评分， PSI评分及JRS评分。记录所有研究对象的入院PCT水平，CRP水平，WBC计数及病原学结果。研究终点主要是患者30天死亡风险。应用ROC（receiver operating curve）曲线评价了PCT及其与临床风险评分结合对CAP患者死亡风险的预测能力。评价了JRS评分及其与入院PCT水平结合对肺炎支原体肺炎诊断的价值。对比了不同病原学患者的PCT水平。
　　结果：
　　共纳入150例CAP住院患者：男77例，女73例，平均年龄（58.4±16.3）岁，其中12（8%）例CAP患者30天内死亡。应用PSI评分（IV或V级）大约25%的患者分类为高危患者（38例），而应用CURB-65评分（3-5分）约13%的患者分类为高危（23例）。死亡患者PCT水平中位数（4.25ng/mL VS0.24ng/mL）及C-反应蛋白（CRP）水平中位数（14.69mg/dL VS5.10mg/dL）均显著增高。两组患者WBC计数（1000/uL）：10448±4249 VS12655±3789，差异无统计学意义。两种风险评分中更为严重（PSI评分IV或V级，CURB-65评分3-5分）患者的PCT水平显著增高。PCT，CRP，WBC，PSI评分，CURB-65评分预测CAP患者30天死亡风险的受试者工作特征曲线下面积（AUROC）分别为：0.787，0.731，0.677，0.824，0.855。应用PCT预测CAP患者30天死亡率的：敏感度为：66.7%，特异度为：87.0%，阳性预测值为：28.0，阴性预测值为：96.0。应用PCT≥2ng/ml+PSIⅣ+Ⅴ预测CAP患者30天死亡率的：敏感度为：91.7%，特异度为：70.2%，阳性预测值为：20.0，阴性预测值为：99.0；应用PCT≥2ng/ml+CURB-65≥3预测CAP患者30天死亡率的：敏感度为：75.0%，特异度为：84.1%，阳性预测值为：29.0，阴性预测值为：97.5。PCT与风险评分结合可改善对CAP患者30天死亡风险预测能力。所有纳入的150例患者中有19例（12.7%）患者病原学诊断明确，131例（87.3%）患者病原体未明确。具体病原体分布如下：大肠埃希菌2例（1.3%），铜绿假单胞菌4例（2.7%），金黄色葡萄球菌2例（1.3%），肺炎克雷伯杆菌2例（1.3%），肺炎支原体8例（5.3%），军团菌1例（0.7%）；所有病原学为肺炎支原体的患者（共8例患者）其JRS评分分布为：3分2例（25%），4分3例（37.5%），5分2例（25%），6分1例（12.5%）。血培养阳性患者共4例，病原体及对应PCT水平为如下：大肠埃希菌1例，PCT3.75ng/ml，肺炎克雷伯杆菌1例，PCT2.75ng/ml，金黄色葡萄球菌1例，PCT12.30ng/ml，表皮葡萄球菌1例，3.64ng/ml；血培养阳性患者PCT平均水平为5.61ng/ml，细菌性肺炎患者PCT水平明显高于肺炎支原体患者。病原体为肺炎支原体患者的PCT水平情况为：5例患者PCT水平<0.05ng/ml，3例患者PCT水平位于0.05-0.49ng/ml；应用JRS评分≥4分预测肺炎支原体肺炎准确率为6/8（敏感度75%）。应用JRS≥4联合PCT＜0.5ng/ml可提高预测肺炎支原体肺炎初始临床诊断的敏感度和特异度。
　　结论：
　　CAP仍有较大比例患者病原学不明确，CRP在CAP严重性评价及结局预测中价值有限。入院PCT水平在CAP严重性分层及预后评估中有一定价值且优于传统炎症标志物，可以较好的鉴别死亡风险较低的患者。与两种风险评分（CURB-65，PSI）相比，预测CAP患者30天死亡风险并无优势。PCT与临床风险评分结合可提高预测死亡风险的敏感度及阴性预测值。我们不推荐PCT单独应用于CAP的预后评估。另外需要重点需强调的是决定预后的主要因素包括呼吸衰竭、脓毒症相关的器官功能障碍和不稳定的合并症等。在患者管理中应主要依据临床判断，而生物标志物在指导临床决策中可以提供额外的信息，但绝不能被孤立的应用，有选择性的应用生物标志物尤其是PCT作为现有风险评分的补充可提高其预测价值。另外PCT联合JRS评分或许是初始临床诊断肺炎支原体肺炎的良好工具。需开展大规模前瞻性临床研究进一步探索PCT在CAP预后评估中的附加价值，为临床医生提供一个更安全，更有效的评估工具。

目录

声明

缩略语/符号说明

前言

研究现状、成果

研究目的、方法

1对象和方法

1.1研究对象

1. 2研究方法

2结果

2.1患者一般情况

2.2 临床风险评分与生物标志物水平

2.3 病原体情况

2.4 肺炎支原体肺炎JRS评分

2.5 各方法预测30天死亡风险

2.6 ROC曲线

3讨论

3.1传统生物标志物

3.2 PCT的预后价值

3.3 PCT与临床风险评分结合的价值

3.4 病原学分析

结论

参考文献

发表论文和参加科研情况说明

综述:重症社区获得性肺炎：优化管理

致谢

个人简历