快速康复外科理念在肝移植中的应用研究

摘要

背景：快速康复外科是指在择期手术的病人中，运用包括硬膜外或局部麻醉、微创手术、优化的疼痛控制和积极的术后康复手段（例如督促病人早期摄入肠道内营养和早期下床活动）等多模式的医疗方法，以减少手术应激对病人产生的不良影响，加速病患的康复，并降低病人的住院花费。2001年，快速康复外科小组成立，在其推动下，外科学家们积极地将快速康复外科的理念应用于临床。尤其是在结直肠手术的病人中，外科学家进行了一系列快速康复外科的循证医学研究。这些临床实践证明，快速康复外科在不增加不良事件发生率的同时，能够非常有效地缩短住院时长，并减少病人的住院费用。快速康复外科小组的专家们在总结这些研究成果的基础上，提出了结直肠快速康复外科的医护共识。这一共识极大地促进了快速康复外科在结直肠手术病人中的标准化，也推动了快速康复外科在其它手术病人中的应用。
　　 目的：回顾性研究在死亡供体原位肝移植病人中应用快速康复外科的安全性及有效性；探究快速康复外科肝移植病人住院延时的影响因素。
　　 方法：借鉴于结直肠快速康复外科医护举措，并结合自身肝移植的临床经验，解放军总医院自2006年6月起开始在肝移植病人中系统实践快速康复外科理念，回顾性分析2002年6月至2012年12月解放军总医院肝胆外科连续收治的死亡供体原位肝移植病例，将2006年6月以后的病人纳入ERAS（快速康复外科）移植组，而之前的病人设为普通移植组，用统计学方法比较两组病人术前一般状态、术后机械通气时长、禁食时长、ICU入住时长、术后住院时长、术后早期并发症发生率以及1个月之内再入院率的差异。以术后住院时长是否大于等于30天为标准，将ERAS移植组病人分为住院时长延时组和住院时长正常组，用统计学方法比较两组病人术前一般状态、术后机械通气时长、禁食时长、ICU入住时长、术后住院时长以及术后早期并发症发生率之间的差异，然后将有统计学差异的参数纳入Logistic回归分析，探究影响病人住院时长的因素。统计学检验的显著性水平设为0.05。
　　 结果：通过统计学比较发现，ERAS移植组病人的总体年龄较大(49.40±9.62 vs46.25±8.21，p=0.004)，术前ASA（美国麻醉医师协会）分级的高级别病人也比普通移植组多(ASAⅢ48.7％ vs43.4％，ASAⅣ26.7％ vs15.9％，p=0.001)，但其它术前一般状况、手术时间及术中失血量未见统计学差异。ERAS移植组病人的术后机械通气中位时长(10.92h vs21.34h，p＜0.001)、禁食中位时长(49.23h vs82.33h，p＜0.001)住院中位时长(20d vs24d，p＜0.001)相较普通移植组更短，术后的早期并发症发生率也比普通移植组低(9.42％ vs25.66％，p＜0.001)，两组病人一个月之内的再入院率没有统计学差异（ERAS移植组9.42％ vs普通移植组16.81％，p=0.057）。住院时长正常组的病人手术时长较住院延时组短(474.41±104.73min vs519.97±116.38min, p=0.025), ICU时长＜72h(60.5％ vs38.2％, p=0.018)、术后机械通气时长＜24h(82.2％ vs52.9％，p＜0.001)、禁食时长＜48h(52.9％ vs26.5％，p=0.005)的病人也较住院延时组为多，正常组病人术后早期并发症发生率比住院延时组病人低(6.37％ vs23.53％，p=0.005)。术后机械通气时长＞=24h{OR=3.017，95％CI[1.209，7.529]，p＜0.05}及术后发生早期并发症{OR=3.757，95％ CI[1.261，11.197]，p＜0.05}是移植病人住院时长延时的独立危险因素。
　　 结论：快速康复外科理念在肝移植中的实践是安全且有效的，ERAS移植组病人的术后通气时长、术后禁食时长及术后住院时长较对照组都有所缩短，病人术后的早期并发症发生率也有所降低，而且出院后1个月内再入院率并没有增加。术后机械通气时长＞=24和术后发生早期并发症是ERAS移植组病人住院延时的独立危险因素。本研究借鉴了结直肠快速康复外科的经验，但肝移植病人与结直肠病人毕竟是两个不同的病人类群，未来针对肝移植病人的特点，尤其是在控制病人术后机械通气时长和减少病人术后早期并发症发生率方面，进一步优化肝移植快速康复外科的医疗举措，对于促进病人的术后康复，缩短病人的术后住院时长，推动肝移植快速康复外科的发展有着重要意义。

目录

声明

摘要

英汉缩略词对照表

第一章 前言

第一节 快速康复外科概念及其发展

第二节 快速康复外科在肝移植中的应用

第三节 本研究拟解决的问题

第二章 肝移植病人应用快速康复外科的可行性研究

2．1 资料及方法

2．1．1 研究对象

2．1．2 资料收集

2．1．3 统计方法与分析

2．2 结果

2．3 讨论

第三章 ERAS移植组病人出院延迟的影响因素分析

3．1 资料与方法

3．1．1 研究对象

3．1．2 资料收集

3．1．3 统计方法与分析

3．2 结果

3．3 讨论

第四章 总结

参考文献

综述 快速康复外科的医护共识及其发展的关键因素

致谢

个人简历