艾滋病病毒母婴传播药物阻断措施的循证研究

摘要

全文分为二部分： 第一部分 全球艾滋病病毒母婴传播药物阻断措施系统评价的再评价 目的： 再评价全球艾滋病病毒母婴传播药物阻断措施的系统评价，探索系统评价的再评价方法和报告质量；分析系统评价同类比较结果，包括药物阻断的比较有效性和安全性，并探讨药物阻断对HIV母婴传播及不同传播时期(早期、晚期传播)的疗效和影响因素。 方法： 本研究检索了全球AIDS相关的重要数据库，包括CochraneLibrary(2007 Issue 1)、PubMed、EMBASE、CINAHL、AIDSearch、AIDSLINE、AIDSTRIALS、AIDSDRUGS、AIDSinfo、CRD(center of reviewand dissemimtion)数据库、CBMdisc，VIP和CNKI及全球或地区AIDS相关会议的会议论文集、政府或非政府组织相关文件等，检索截止到2007年4月20日；联系AIDS母婴传播相关领域内专家，并追查参考文献或引用，利用Google，百度等搜索引擎检索，全面收集世界范围内任何一种抗艾滋病病毒药物阻断HIV母婴传播的RCTs的系统评价或Meta-分析(包括个体病人资料的Meta-分析，IPD Meta-分析)。两名评价员盲法独立筛查文献、质量评价和资料提取，然后交叉核对，存在分歧则征求第三方意见，经讨论解决。采用QUOROM(the quality of reporting ofmeta-analysis)和Oxman and Guyatt index两种质量评价方法，评价纳入系统评价或Meta-分析质量。根据系统评价或Meta-分析结果，提取或重新计算不同干预措施的统计量：率差(rate difference，risk difference，RD)，NNT及其95％CI，对药物阻断的比较有效性、安全性和影响因素进行描述性比较分析。 结论： 6篇纳入系统评价或Meta-分析中，4篇(Brocklehurst 2002、Brocklehurst 2005、Leroy 2005和BHITSG 2004)方法学质量评分较高，2篇(Leroy 2002、Leroy 2003)方法学质量较低，且均有未纳入的重要临床试验，因此可能存在选择性偏倚。 与安慰剂比较，无论研究地域/人群(发达国家、发展中国家：母乳喂养或非母乳喂养人群)、ZDV使用剂量、疗程和用法对HIV母婴传播预防均有一定疗效。齐多夫定联用拉米夫定(ZDV+3TC)预防HIV母婴传播有效，且长程ZDV+3TC疗效优于奈韦拉平(NVP)。单剂NVP效果优于超短程ZDV、超短程ZDV+3TC和安慰剂，且与产前短程ZDV、短程ZDV+3TC效果相当。因此齐多夫定(ZDV)单用(无论长短疗程)或联用拉米夫丁(3TC)、单剂奈韦拉平(NVP)都是预防HIV母婴传播的有效药物阻断措施。在发展中国家或中低收入国家，短程ZDV和单剂NVP预防HIV母婴传播安全、有效、简单易行，但需注意随访药物预防的长期安全性、有效性和耐药监测。若资源可得，长疗程ZDV或ZDV+3TC更有效，并有助于减轻药物耐药性。 母亲低CD4细胞计数和高病毒载量、婴儿低出生体重和婴儿性别、母乳喂养是增加HIV母婴传播的独立危险因素，应强调实时监测和干预，推荐人工替代喂养，并研究婴儿性别等因素增加传播风险的机制。 第二部分 全球艾滋病病毒母婴传播药物阻断措施比较有效性和安全性的系统评价 目的：对全球艾滋病病毒母婴传播药物阻断措施的RCTs进行系统评价，评价抗艾滋病病毒药物阻断HIV母婴传播的效能、比较有效性和安全性及影响因素；与已有系统评价结果和目前WHO和我国推荐指南进行比较分析，提出艾滋病病毒母婴传播药物阻断策略，为最终建立我国艾滋病病毒母婴传播药物治疗指南提供决策依据。 方法： 本研究采用Cochrane系统评价方法，检索了Cochrane Library(2007Issuel)、PubMed、EMBASE、CINAHI，、AIDSearch、AIDSLINE、AIDSTRIALS、AIDSDRIJGS、AIDSinfo、CRD(center of review anddissemination)数据库、CBMdisc，VIP和CNKI及全球或地区AIDS相关会议的会议论文集、政府或非政府组织相关文件等，检索截止到2007年4月20日；联系.AIDS母婴传播相关领域内专家，并追查参考文献或引用，利用Google，百度等搜索引擎检索，全面收集全球抗艾滋病病毒药物预防HIV母婴传播的随机对照试验。两名评价员独立筛查文献、质量评价和资料提取，然后交叉核对，存在分歧则征求第三方意见，经讨论解决。采用固定效应和随机效应模型进行Meta-分析；采用亚组分析、敏感性分析处理异质性；若资料不能合并则进行描述性分析。 结论：基于大样本多中心高质量RCT证据显示： 1.ZDV不同疗程疗法、母婴单剂NVP和齐多夫定联用拉米夫定(ZDV+3TC)均能有效降低HIV母婴传播风险。 2.短程ZDV和NVP单剂疗法在发展中国家可能更经济可行，但缺点是可能药物单用的耐药性(特别是NVP)，要注意监测和权衡。 3.母婴单剂NVP效果优于短程或超短程ZDV，且价更廉、使用更方便，因此sdNVP是WHO推荐预防HIV母婴传播最简化的方案。 4．短程ZDV+sdNVP联用，即使是婴儿短程治疗，预防HIV母婴传播的效果仍优于NVP单用，因此WHO推荐为对未接受产前和产时ART治疗或预防孕妇的推荐方案或可选方案。 5．在围产期长程ZDV母婴传播阻断治疗基础上加sdNVP(母亲或婴儿单用)优于基础治疗，且与sdNVP(母婴均用)疗效相似。长程ZDV(从28周到产后1周)加sdNVP母婴均用是WHO指南推荐备选的长程预防方案，根据本研究可修订为sdNVP母亲或婴儿单用，减少NVP耐药。 6．围产期采用了高效抗逆转录酶药物治疗(HARRT)加上母婴sdNVP不易出现加成作用。若资源可得，建议围产期采用HARRT，可有效降低HIV母婴传播风险。 7．产时和产后ZDV+3TC与NVP单用效果相当，且短程ZDV+3TC与3TC单用效果也相似。因此产时和产后．ZDV+3TC被WHO推荐为未接受产前ART治疗或预防孕妇的可选治疗方案。 8．若资源可得，长程ZDV+3TC(产前28周到产后1周)预防HIV母婴传播效果比短程ZDV+3TC或NVP单剂更好。 9． 已有研究证明，若围产期抗逆转录酶药物阻断(ART)，结合人工喂养，既可以减少HIV母婴传播风险，也可缩短围产期ART使用时间，减少耐药性和药物不良反应。基于小样本RCT证据显示： 10．d4T、ddI及其联用与ZDV或d4T4-ddI联用与单用比较预防HIV母婴传播效果和总不良反应发生率相似，但存在较大安全性问题。ddI+ZDV联用可能安全性高于ddI单用，但尚无其有效性证据。由于上述研究中样本量较小，随访时间较短，且研究质量不高，其预防效果和安全性仍需进一步研究。 11．ZDV+3TC+NVP或ZDV+3TC+NFV是WHO和我国推荐的一线用药方案，但小样本试验显示前者药物不良反应(多数与肝功能异常有关)和因药物毒副作用停药发生率均高于后者，需进一步研究比较其安全性和有效性。

目录

论文说明：缩略语中英文对照

声明

前 言

一、全球HIV/AIDS母婴感染及传播状况

二、全球抗HIV药物阻断HIV母婴传播的现状和问题

研究目的

材料与方法

第一部分全球艾滋病病毒母婴传播药物阻断措施系统评价的再评价

一、研究目的

二、研究方法

三、结 果

四、讨 论

五、结论与建议

六、参考文献

第二部分全球艾滋病病毒母婴传播药物阻断措施比较有效性和安全性的系统评价

一、研究目的

二、研究方法

三、结 果

1.资料筛选流程图

2.纳入研究的特征

3.纳入研究的质量

4.核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIS)单用预防HIV母婴传播

5.非核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIS)预防HIV母婴传播

6.联合用药预防HIV母婴传播的效果

四、讨 论

1、纳入研究的特征

2、纳入研究的质量

3、抗艾滋病病毒药物预防HIV母婴传播的有效性和安全性

4、WHO指南与我国指南和本系统评价证据的比较结果

五、结论与建议

六、参考文献

综述艾滋病病毒母婴传播阻断模式研究

致谢