胎盘植入介入治疗术后继发感染的临床分析

摘要

背景介绍：
　　胎盘植入（placenta accreta）是指因子宫底蜕膜原发性发育不完整或创伤性子宫内膜缺陷导致继发性子宫底蜕膜发育不良等因素,致使妊娠后子宫底蜕膜部分或全部缺乏,以至于胎盘绒毛直接侵入子宫肌层的一种严重并发症，可引起严重的产后出血、失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、子宫破裂穿孔、输尿管膀胱或直肠损伤、继发感染等并发症，甚至可危及产妇生命。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入。近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因，是产科医师必须面临的临床问题。这几年胎盘植入发生率不断上升，2000年报道发生率为0.04％，比过去50年发病率翻了10倍。近十年文献报道胎盘植入发病率仍然不断攀升，上升到0.2％。在三种胎盘植入中大部分以粘连为主，穿透大概占5％～8％。临床上胎盘植入对母儿的危害非常大。其中大家熟悉的危害是严重产后出血，平均可以达到将近3000ml，这也是产科急诊子宫切除非常重要的一个原因，它所导致的产科孕产妇死亡可以高达7％～10％。胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。“二孩”政策的开放，胎盘植入的发生率还会有所提升。随着血管性介入技术的发展，介入治疗胎盘植入的成功率明显提高，既可以挽救患者生命，又可以保留患者的子宫有再次生育的机会，介入治疗技术在临床上得到广泛的应用。但是临床经介入治疗以后发生继发感染机率增加，因此合适的清宫时间是否可以减少继发感染的可能性是非常有必要进一步研究。
　　研究目的：
　　本研究通过对比分析胎盘植入经介入治疗和非介入治疗的继发感染率，介入治疗后的清宫时间比较分析继发感染的发生情况，为胎盘植入的介入术后减少继发感染提出更为合适的清宫时间，并探讨介入治疗的临床疗效，为胎盘植入的治疗决策提供参考依据。
　　研究方法:
　　(1)收集陕西省人民医院产科2011年1月至2015年6月期间确诊的112例胎盘植入患者的临床病例资料。其中经介入治疗56例病例为研究组（A组），未经介入治疗56例病例为对照组（B组）。
　　（2）将收集的两组患者的相关临床资料（年龄、高危因素、产后出血量、继发感染及清宫时间等）进行回顾性分析，采用SPSS20.0统计软件进行统计分析。
　　研究结果：
　　1.对A组（介入治疗组）、B组（非介入治疗）两组患者在年龄、孕周、产次进行单因素方差分析，结果显示无统计学差异（P>0.05）。具有可比性。
　　2.对A组（介入治疗组）、B组（非介入治疗）两组患者在剖宫产史、流产史、合并前置胎盘进行单因素方差分析，首先进行方差齐性检验，经分析结果显示有剖宫产史和流产史的比较无明显统计学差异（X2=0162，P=0.272，P>0.05），但是合并前置胎盘具有明显统计学差异（P=0.000，P<0.05），可以认为合并前置胎盘是发生胎盘植入的独立危险因素。
　　3.112例胎盘植入患者，产后出血量为50～12000ml，平均（1015.36±1662.962） ml。其中59例患者合并产后出血，产后出血的发生率为52.68％（59/112）。对A组（介入治疗组）、B组（非介入治疗）两组患者的出血量进行单因素方差分析，分析结果显示有统计学差异（P=0.04，P<0.05），经介入治疗后的出血量明显少于未经介入治疗组。
　　4.通过同质性卡方检验对经介入治疗和非介入治疗的感染情况进行比较结果显示， A组和B组继发感染的发生情况，差异具有统计学意义（P<0.05）。通过独立性卡方检验对A组患者继发感染和清宫时间进行比较结果显示，A组中继发感染和清宫时间之间有相关性（X2=30.00，p=0.000），即清宫越早，感染发生率越低。
　　5.介入治疗后56例胎盘植入患者产后大出血或阴道不规则出血均得到有效控制，止血成功率为94.64％（53/56），术后1～7天仅有少量血性恶露流出，随访42天均无异常出血。非介入治疗后56例胎盘植入患者，其中10例患者因产后大量出血行子宫切除术，保守治疗止血成功率为82.14％（46/56），行子宫切除术患者10例（17.86％）。
　　6.A组患者总住院时间为4～30天，清宫时间为0～32天；B组患者总住院时间为3～32天，清宫时间0～6天。对两组患者进行单因素方差分析，按α=0.05的水准，计算p值。两组患者总住院时间（p=0.758）差异无统计学意义。
　　7.两组患者的清宫时间（p=0.000）差异有统计学意义，即经介入治疗后胎盘组织排出时间（清宫时间）明显晚于未经介入治疗组。经介入治疗组的β-HCG值下降快于非介入治疗组（P=0.008,P<0.05）
　　8.A组56例患者中出现不同的术后并发症，发热有37例，产褥感染15例，疼痛21例，消化道反应8例，其他5例，均经对症治疗后好转。
　　研究结论：
　　1.妊娠合并前置胎盘可能是胎盘植入发生的独立危险因素。
　　2.介入治疗（即子宫动脉栓塞术）是治疗胎盘植入的有效手段，具有迅速止血、手术时间短的优点，保留了患者的子宫，提高患者的生活质量。
　　3.介入治疗胎盘植入发生感染的机会多于非介入治疗，其结果具有统计意义。
　　4.胎盘植入患者术后清宫越早，其发生感染的机率明显降低。
　　5.子宫切除术仍然是介入治疗失败后的有效补救措施。

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主要符号表

第一章 绪论

第二章 背景回顾

一、胎盘植入的定义与分类

二、胎盘植入的流行病学特征

三、胎盘植入的发生机制及高危因素

四、胎盘植入的临床表现及诊断

五、胎盘植入的辅助检查

六、胎盘植入的治疗现状

七、胎盘植入诊疗流程图

第三章 资料与方法

一、资料

二、研究方法

第四章 结果

一、一般临床资料分析

二、疗效评价

三、住院时间比较

四、胎盘组织清除情况

五、术后子宫保留情况

六、术后并发症

七、研究结果分析

第五章 讨论

一、胎盘植入的高危因素

二、介入治疗在胎盘植入中的应用

三、本研究不足

第六章 结论与展望

一、结论

二、展望

致谢

参考文献