脾肾静脉分流联合断流术与单纯断流术临床疗效比较

摘要

目的：通过与单纯断流术之间临床疗效的对比为脾肾静脉分流联合断流术治疗门静脉高压症出血的临床合理性提供依据。 方法：回顾性分析我院近10年采用脾肾静脉分流加门奇断流联合手术和单纯门奇断流术治疗门静脉高压症384例，行脾切除加贲门周围血管离断术253例（简称“断流组”），其中男性173例，女性80例；年龄30～81岁，中位年龄51岁；肝功能Child-Pugh A级113例，B级122例，C级18例；121例有呕血和（或）黑便史。行脾切除、近端脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术131例（简称“联合组”），其中男性98例，女性33例；年龄31～66岁，中位年龄49岁；肝功能Child-Pugh A级57例，B级65例，C级9例；全部有呕血和（或）黑便史。我们通过对病人进行术前一周和术后两周应用核磁共振血管造影（MRA）测量门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的直径、流速和流量，并于术中动态测量门静脉压力（FPP）了解门静脉系统血流动力学的影响，分析两组病人术后再出血率、脑病发生率、术后肝功能情况以及术后生存时间等方面的临床资料，并在科室老师及师兄们的研究基础上继续对30例病人进行术后半年、一年、三年及五年不同时段的肝功能及门静脉血流动力学分组比较，总结两种术式的近远期临床疗效。 结果：全部384例病人中271例获得随访，随访率70.5％；其中断流组177例，随访率为69.9％，男性126例，女性51例，年龄30-81岁，中位年龄50岁；联合组94例，随访率为71.7％，男性69例，女性25例，年龄31-69岁，中位年龄47岁；随访时间1.1年～9.8年，平均随访时间为5.7年，其中异地病人及地址变更无法联系为失访主要原因。断流组和联合组病人的性别、年龄构成比及肝功能Child-Pugh分级差异无统计学意义。研究结果显示联合组降压效果明显优于断流组，能够维持门静脉系统低压状态长期稳定，同时能够维持一定向肝血流并维护肝功能。断流组再出血率为20.9％，脑病率为4.5％，肝功能衰竭发生率为5.1％，死亡率为11.3％；联合组再出血率为4.3％，脑病率为10.6％，肝功能衰竭发生率为5.4％，死亡率为9.5％。联合组再出血率明显低于断流组，虽然联合组脑病率高于断流组且差异有统计学意义，但脑病容易控制且短期内多可自动消失并不构成严重临床问题，两组间肝功能衰竭发生率及死亡率无统计学差异。 结论：脾肾静脉分流联合断流术和单纯断流术相比，能更有效得降低门静脉压力，缓解门静脉系统的高压淤血状态，分流口通畅情况下很少发生术后再出血。控制好脾肾静脉分流口直径可最大限度维持门静脉向肝血流，而减少分流对肝功能的影响，使术后肝功能情况维持稳定，降低分流术后脑病发生率，即使出现脑病也容易控制，并不构成严重的临床问题。可见术后脑病并不作为限制联合手术广泛应用的障碍，做到了分流和断流优势互补。此外，我们在实践中还发现，脾肾静脉分流加断流的联合手术不受门静脉血流动力学状态的限制（适用于部分向肝、部分离肝或完全性离肝血流），手术适应征宽。因此，除了肝脏明显萎缩、肝功能C级而不能耐受手术者外，在手术技术条件许可时，可考虑将脾肾静脉分流加断流的联合手术作为肝硬化PHT出血治疗的首选术式。