不同治疗选择对应性ST段抬高型心肌梗死患者长期预后的影响

摘要

目的:旨在研究急性ST段抬高型心梗(STEMI)患者选择不用治疗方法对长期预后的影响;探讨不同介入时间的疗效差异;分析STEMI患者预后的独立影响因素,为减少MACE事件发生,为获得更好的临床疗效提供证据。
　　 方法:选择2004.1～2007.7期间在上海市复旦大学附属中山医院住院治疗的STEMI患者432例。(1)根据患者接受的治疗方法不同分为药物治疗组115例、急诊PCI组141例、择期PCI组176例。比较三组患者临床资料,同时比较急诊PCI组与择期PCI组的冠脉造影结果及支架置入情况。观察终点为死亡发生和MACE发生。使用Kaplan-Meier法进行生存分析和logrank检验比较使用不同治疗患者的总体生存情况和无MACE生存情况差异。采用Cox多因素回归模型对观察终点(包括死亡、MACE发生)进行多因素分析,治疗方法作为其中一个因素进行研究。(2)根据介入时间(症状发生至球囊扩张时间)将急诊PCI患者分为t≤6小时组64例、6＜t≤12小时组77例,比较两组临床资料、冠脉造影结果及支架置入情况。观察终点为MACE发生。使用K-M法进行生存分析和logrank检验比较两组在不同时间段接受急诊PCI患者无MACE生存情况差异。采用Cox多因素回归模型对观察终点(MACE发生)进行多因素分析,急诊介入时间作为其中一个因素进行研究。同样根据介入时间将择期PCI患者分为12小时＜t≤1周组50例,1周＜t≤2周75例,以及t＞2周51例。使用K-M法进行生存分析和logrank检验比较接受三组在不同时间段接受择期PCI患者无MACE生存情况差异。采用Cox多因素回归模型分析对观察终点(MACE发生)进行多因素分析,择期介入时间作为其中一个因素进行研究。
　　 结果:(1)在三组治疗方法的对比研究中,药物治疗组(115例)、急诊PCI组(14l例)、择期PCI组(176例)三组患者在年龄、卒中史、入院后心律失常、心源性休克、心功能分级、左室射血分数、LDL-C、替罗非班及低分子肝素使用情况方面有显著统计学差异(P均＜0.05),其余临床特征均无显著统计学差异。急诊PCI组与择期PCI组患者在侧支循环、肇事血管最狭窄程度、植入支架总数有显著统计学意义(P均＜O.001)。两组间其余PCI相关参数相似。中位随访30.1个月,药物治疗组、急诊PCI组和择期PCI组总死亡率分别为43.2％,3.7％及7.2％。COX多因素分析发现择期PCI组和急诊PCI组两组长期生存情况无明显统计学差异(P＞0.05),但均优于药物治疗组(急诊PCI:HR=0.220,P=0.003:择期PCI:HR=0.319,P=0.002)。同时还发现年龄、卒中史、Killip分级、左室射血分数、术后使用氯吡格雷至少1年以及治疗方法(P=0.001)是STEMI患者生存情况的独立影响因素(P均＜0.05)。三组患者总MACE发生率分别为45.9％,7.4％及16.2％。COX多因素分析发现急诊PCI和择期PCI对无MACE生存情况的影响都优于药物治疗(急诊PCI:HR=0.282,P=0.001;择期PCI:HR=0.575,P=0.045),两组PCI间比较虽无显著统计学差异,但急诊PCI组有改善趋势(HR=0.490,P=0.062)。年龄、高脂血症、卒中史、心功能Killip分级、术后使用氯吡格雷至少1年以及治疗方法是STEMI患者无MACE生存的独立影响因素(P均＜0.05)。(2)在急诊PCI介入时间对比研究中,t≤6小时组(64例)、6小时＜t≤12小时组(77例)两组患者除LDL-C有统计学意义外(P=0.043),年龄、性别、冠心病的高危因素、梗死部位、入院时心律失常、心功能分级、EF值等均无明显统计学差异(P均＞0.05)。除即刻TIMI血流3级有显著统计学意义外(P=0.033),其他冠脉造影结果及支架植入情况等PCI有关参数均无明显统计学差异(P均＞0.05)。两组间用药情况也无统计学差异。两组患者的MACE发生率分别为1.6％,11.7％。COX多因素分析发现入院后心律失常(p=0.029)、支架长度(P=0.036)、即刻血流3级(P=0.048)是急诊PCI术后无MACE生存情况的独立影响因素。而介入时间(P=0.050)、多血管病变(P=0.074)、服用他汀类药物(P=0.070)则表现出与无MACE生存率相关的趋势。在择期PCI介入时间的对比研究中,12小时＜t≤1周组(50例)、1周＜t≤2周(75例)、t＞2周(51例)三组患者年龄、性别、冠心病的高危因素、梗死部位、入院时心律失常、killip心功能分级均无明显统计学差异(p均＞0.05),而三组患者间LDL-C(P=0.036)、左室射血分数(P=0.043)、心源性休克(P=0.011)有显著统计学意义。三组间犯罪血管最狭窄程度(P=0.028)、植入支架总数(P=0.027)有显著统计学意义,余PCI相关参数无统计学差异。用药情况方面低分子肝素、使用波立维至少1年有统计学差异。三组患者的MACE发生率分别为26.1％,15.5％,10.0％。COX多因素分析发现高脂血症(HR=0.263,P=0.017)、左室射血分数(HR=0.957,P=0.049)、即刻血流3级(HR=9.605,P=0.015)是择期PCI术后无MACE生存情况的独立影响因素,而介入时间对无MACE生存情况的影响无统计学意义(P＞0.05)。
　　 结论:1)急诊PCI和择期PCI治疗STEMI患者的长期预后要优于药物治疗,而前两者之间无明显差异。2)急诊PCI介入时间与预后有相关趋势,择期PCI介入时间与预后无明显相关。