连续血液净化治疗儿童严重脓毒症多中心前瞻性临床研究

摘要

背景：
　　严重脓毒症发病率逐年增高，目前尚无有效的救治方法，严重威胁着儿童的健康。近年来对严重脓毒症发病机制的研究，认为是机体促炎症反应和抗炎症反应平衡破坏的结果，故调节免疫平衡、降低炎症反应被认为是可行途径之一。连续血液净化(CBP)因其能够维持内环境稳定，清除炎症介质、调节免疫、减轻器官损伤，从而备受关注，但CBP改善器官功能、降低血浆炎症介质水平、改善预后等仍存在较大争议，而且儿童应用较晚，近十年才逐渐用于儿童脓毒症的救治，近五年在我国才逐渐在临床得到应用和推广。目前关于其疗效缺乏多中心大样本的临床研究，缺乏儿童脓毒症救治的循证医学依据。
　　目的：
　　通过联合沪浙5家儿童专科医院PICU，观察CBP治疗儿童严重脓毒症时对器官功能、炎症介质、预后等的影响，评价CBP在儿童严重脓毒症救治中的疗效。
　　方法：
　　1.多中心:复旦大学附属儿科医院、上海交通大学附属儿童医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心、浙江大学医学院附属儿童医院和温州医学院附属育英儿童医院5家儿童专科医院的儿科重症监护病房(PICU)。
　　2.前瞻性:2011年10月1日-2012年9月30日（1年）。
　　3.入组标准:29天-16岁入住PICU严重脓毒症患儿（感染或可疑感染+SIRS+≥1个器官功能障碍）。
　　4.分组原则:登录组，满足要求3的病例;未登录组，满足要求3，而家长由于经济、治疗意愿等原因不接受CBP治疗，但仍要求规范化常规治疗。
　　5.观察指标:1）观察登陆组和未登录组患儿不同时点(0d、1d、2d、3d、5d)心血管功能(HR、MAP、Lac)、呼吸功能(PaO2/FiO2、SaO2)、肾功能(BUN、Cr)、炎症指标[总白细胞计数(TWCC)、C反应蛋白(CRP)浓度、IL-6、IL-10及TNF-α浓度]、PRISM评分Ⅲ、PCIS变化;2）比较两组在不同时点上述指标(0d、1d、2d、3d、5d)的差异;3）比较两组28天生存率的差异。
　　结果：
　　1.两组患儿性别、年龄、基础疾病、原发感染等无统计学差异(P＞0.05)。
　　2.器官功能:心血管、呼吸、肾脏功能
　　1)心血管功能指标(HR、MAP、Lac):心率(HR)登陆组随时间有逐渐下降趋势，3d较0d时点低(P＜0.05)，未登录组无明显下降趋势;组间比较3d、5d登录组较未登录组低(P＜0.05)。平均动脉压(MAP)登陆组有逐渐上升趋势，未登录组无明显上升趋势;3d、5d登录组较未登录组高(P＜0.05)。动脉血乳酸浓度(Lac)两组内及两组间各时点比较均无差异(P＞0.05)。
　　2)呼吸功能指标(PaO2/FiO2、SaO2):氧合指数(PaO2/FiO2)，登陆组逐渐上升，2d较0d高(P＜0.05)，3d、5d均较前一时点高(P＜0.05)，未登录组无明显上升;登录组较未登录组各时点无差异(P＞0.05)。动脉血氧饱和度(SaO2)，登陆组逐渐上升，1d、2d、3d、5d较上一个时点高(P＜0.05)，未登录组无明显上升;登录组较未登录组无差异(P＞0.05)。
　　3)肾功能指标(BUN、Cr):血尿素氮(BUN)及血肌酐(Cr)，登陆组逐渐下降，1d、2d、3d、5d较上一时点低(P＜0.05)，未登录组无明显下降;1d、2d、3d、5d登录组较未登录组低(P＜0.05)。急性肾损伤(AKI)例数，登录组有逐渐减少趋势，3d较0d少(P＜0.05)，未登录组无减少趋势;2d、3d、5d登录组较未登录组少(P＜0.05)。
　　3.炎症介质指标（TWCC、CRP、IL-6、IL-10、TNF-α）
　　1)非特异性指标(TWCC、CRP):总白细胞计数(TWCC)两组内及两组间各时点无差异(P＞0.05)。C反应蛋白(CRP)，登陆组各时点(1d、2d、3d、5d)较上一个时点低(P＜0.05)，未登录组无明显下降;登录组较未登录组各时点无差异(P＞0.05)。
　　2)特异性指标（IL-6、IL-10、TNF-α）:白细胞介素-6（IL-6）登录组各时点无差异(P＞0.05)，未登录组有降低趋势，2d较0d低(P＜0.05)，3d较2d低(P＜0.05);因0d差异大(P＜0.05)，两组间不可比。白细胞介素-10（IL-10），各时点两组内、组间比较无差异(P＞0.05)。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，两组内各时点比较无差异(P＞0.05)，2d登录组较未登录组低(P＜0.05)。
　　4.预后（PRISM评分Ⅲ、PCIS、28天生存率）
　　1) PRISM评分Ⅲ:登录组有下降趋势，但是各时点无差异(P＞0.05)，未登录组无明显下降趋势;登录组较未登录组各时点无差异(P＞0.05)。
　　2) PCIS.登录组有逐渐升高趋势，2d较0d高(P＜0.05)，未登录组无明显升高趋势;登录组较未登录组各时点无差异(P＞0.05)。
　　3)28天生存率:登录组生存率为70.0％，未登录组生存率为52.9％，两组无差异(P＞0.05)。
　　结论：
　　连续血液净化可以改善严重脓毒症患儿循环及氧合功能、明显改善肾功能指标;本研究未发现连续血液净化可以明显降低严重脓毒症患儿血浆中炎症介质水平、改善危重评分及28天生存率。

目录

缩略语

摘要

前言

研究方法及主要器材

一、研究时间

二、实施单位(5家)

三、研究对象

四．技术路线

五、脓毒症治疗的主要器材

六、CBP治疗相关设备和耗材

七、CBP参数设置及关键技术规定

八、观察指标

九、数据和标本采集

十、血清中炎症介质(IL-6、IL-10、TNF-α)测定

十一、统计学方法

结果

一、两组之间患儿基础状态比较

二、治疗前后以及两组之间器官功能变化

三、血浆(清)炎症介质水平

四、预后

讨论

1．基础情况比较

2．器官功能的影响

3．炎症介质的变化

4．预后的影响

结论

参考文献

综述 连续血液净化在儿童严重脓毒症中的应用

致谢

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