我国农村人群就医选择行为模拟与政策干预研究

摘要

据国家卫生部统计，截至2007年底，我国农村乡镇卫生院的机构数量已经达到39876个，以乡镇卫生服务机构为基础的RHDS系统结构已经初步建立。但我国农村医疗卫生服务利用水平不高，农村人群就医流向趋高的问题一直备受关注，卫生资源结构城乡失衡不仅加快了医疗费用的上涨，同时也扭曲了农村医疗卫生服务系统行为，使农村卫生机构的基本医疗服务功能难以发挥。因此需要对农村人群就医选择行为不合理的形成机制进行研究，找出影响因素，提出解决问题的政策建议。 本研究的课题来源为国家自然科学基金重点项目“基于人群健康的医学服务管理研究”(项目批准号：70333002)，国家自然科学基金面上项目“基于Multi-Agent的新农合福利性建模与实施策略研究”(项目批准号：70873130)和上海市学科带头人基金项目“二级结构下医疗卫生复杂适应系统建模及其行为研究”(项目批准号：07XD14040)。 本研究借鉴农村医疗卫生服务系统(RHDS)结构，聚焦我国农村群就医流向不合理、系统功能低效、政府投入量不足及人群健康水平不高等焦点问题，依据卫生政策与管理、复杂系统科学等理论，综合采用卫生服务研究、统计分析、复杂适应系统理论及系统动力学(SD)建模等方法，以农村人群就医选择行为为研究对象，遵循“循证政策”研究的指导思想，提出人群就医流向不仅取决于卫生资源导向，而且与系统内部主体行为密切相关。在对我国农村人群就医行为进行描述性研究基础上，构建我国农村人群就医选择行为模型，进行复杂行为模拟研究和政策干预实验，揭示和讨论我国农村人群就医选择行为规律，获得其政策解决方案，提出相关政策建议。 研究资料来源包括课题组前期调研资料、1998年和2003年两次国家卫生服务调查分析报告、2008年第四次国家卫生服务调查主要结果、2000-2008年国家统计年鉴与公报资料、2000-2008年《中华医院管理》、《卫生研究》、《中国农村卫生事业管理》、《中国卫生资源》、《中国卫生经济》、《国外医学》、《解放军医院管理杂志》及《中国卫生事业管理》等10余种杂志相关资料以及国家有关RHDS的文件资料等。 研究方法：本研究在对我国农村人群就医现况进行定性研究基础上，系统诊断RHDS存在的有关人群就医行为的结构性问题；应用CAS理论扣系统分析方法构建了我国农村人群就医选择行为概念模型；运用主体分析、系统回路分析构建了我国农村人群就医选择行为逻辑模型；在SD模型体系基础上引入主体行为变量，构建我国农村人群就医选择行为模型；将模型分别在Vensim和SWARM软件平台上进行行为模拟和政策干预实验，找出干预政策的关键节点，并在此基础上提出优化农村人群就医选择行为的政策建议。 主要研究结果： 定性逻辑分析结果：农村人群就医选择行为模型的内部主体由政府、农村卫生服务机构和农村人群三类主体组成。各行为主体按照良好的系统规制形成统一体，共同促进农村人群健康水平的提高。通过概念模型的建立，将现实中的RHDS系统结构按主体就医行为关联进行了抽象与简化，有利于对整个RHDS进行系统思考，对进一步研究农村人群就医行为的特征改变奠定了基础。根据逻辑模型，需方主体(农村人群)是模型核心，推动系统不断发展变化并受供方主体、政府和外部环境因素的交互影响；供方主要受政府调控作用影响，构成系统的外围；政府通过政策和价格的杠杆作用来影响农村卫生服务的供给和利用，并最终反馈为农村人群健康水平。通过适当的政策干预，可以实现农村卫生资源配置和农村人群就医流向的优化，提高农村人群将康水平。 现况分析结果：目前我国RHDS存在着农村卫生服务需求日益增大、农村人群不合理就医行为没有得到根本扭转、卫生资源城乡差距导致就医趋高等突出的现实问题。2003年以来，新型农村合作医疗制度的实施对农村卫生服务利用具有合理引导作用，在一定程度上抑制了农村人群就医趋高性。但由于乡镇卫生院数量萎缩明显，城乡卫生资源差距进一步拉大，导致农村人群的就医水平受到制约，且与贫困程度呈正相关，卫生服务潜在需求不断增大，增量卫生服务更多的流向县及县以上医院。人群就医行为影响因素分析表明，农村人群就医选择的差异行为受疾病特征影响明显，农村卫生服务利用中的两极化趋势明显，且时间可及性代表农村卫生服务可及性的主要部分。 行为模型分析结果：在对RHDS现实情况的充分分析的基础上，进行农村人群就医选择行为模型结构方面的假设，把我国农村人群就医选择行为模型划分为门诊就医子系统和住院就医子系统；确定模型的观测指标为农村人群的卫生服务需求转化率和各级别卫生机构的就诊比率，并将RHDS卫生服务利用情况和资源结构变化情况作为辅助观测指标，并根据文献归纳和专家咨询，筛选政策干预指标。在此基础上，根据农村人群就医选择行为概念模型和逻辑模型建立CAS行为模型，确定模型主要变量和与函数关系。 模拟与干预实验结果：模拟结果显示，在现有系统缺乏有效运行规制的前提下，门诊病人和住院病人选择县级医院的比例始终维持在较高水平，对卫生院医疗资源的利用相对不足并趋于萎缩；住院病人就医选择模拟结果相对稳定；县级医院与卫生院的资源差距不断拉大。政策干预实验结果表明，农村人群就医行为可以籍由价格控制、投入规模等指标进行干预，且组合政策效果更为明显；门诊病人自我治疗的价格弹性较大，住院病人自我治疗的价格弹性较小，门诊医疗服务的高弹性与住院价格的低弹性提示政府对医疗服务价格的控制重点应在住院价格上，对于门诊常见病的治疗应当实行价格放开，鼓励通过医疗服务市场手段实现医疗服务资源的合理流动与配置，促进RHDS系统结构的重塑。 优化农村人群就医选择行为的政策建议：在宏观HDS呈现城乡卫生资源的“漏斗”型分布、农村卫生资源的差异性覆盖和“倒三角”结构的前提下，农村人群就医现状主要表现为基本医疗服务利用不足，趋高就医现象严重，疾病经济负担制约农村卫生服务利用水平．因此，政府只有加大农村卫生投入，健全农村医疗卫生服务网络，改善RHDS补偿机制，抑制卫生机构的趋利行为，并结合市场机制和政府调控，优化农村人群的就医流向，才能使农村卫生服务系统发挥其应有作用。 本研究聚焦我国农村人群就医流向不合理、人群健康水平不高、政府投入量不足及RHDS资源结构不合理等问题，从供给和需求两个方面着手，以系统内部主体行为特征为重点，对我国农村人群就医选择行为进行了较为全面的、系统的理论研究，结合复杂适应系统建模方法和系统动力学模型体系，通过对系统结构、主体行为、外部环境等的模拟研究，获得农村人群就医选择行为特征，实现RHDS领域的人群就医行为模拟，为农村卫生政策研究提供了量化分析模拟工具。 农村医疗卫生服务系统(RHDS)是一个极其复杂的系统，受许多因素的影响，如经济、社会环境等。农村人群就医行为是RHDS内部主体相互影响、相互关联、共同演化的结果，是RHDS系统特征的重要组成部分。本研究是复杂适应系统理论和系统动力学理论在农村卫生领域的一次尝试，由于RHDS具有动态复杂反馈系统的特点，加上人群行为的影响因素多，相互之间关系复杂，构建农村人群就医选择行为模型，涉及大量数据，运算大量方程，工作量巨大。目前实现的行为模拟和政策干预只是在RHDS主要结构和逻辑关系建立的基础上完成的，模型有待于进一步细化，逻辑关系和函数关系有待于不断修补，人群主体的行为特征有待于进一步完善。下一步需要加强数据采集，继续细化各类变量，并在计算机仿真模拟平台SWARM上实现模型软件化，使模拟结果最大程度的接近现实系统。

目录

文摘

英文文摘

声明

前言

1.背景

2.问题的提出

3.研究目的与意义

4.研究内容

5.资料来源

6.研究方法

7.技术路线

8.相关概念

第一部分农村人群就医选择行为定性逻辑分析

1.农村人群就医选择行为系统性分析

1.1模型系统边界

1.2模型内部主体

1.3模型外部环境

2.农村人群就医选择行为概念模型构建

2.1模型结构

2.2概念模型

3.农村人群就医选择行为逻辑模型构建

3.1模型主体分析

3.2模型主要回路分析

3.3逻辑模型

4.讨论

第二部分我国农村人群就医现况分析

1.我国农村人群就医现况

1.1农村卫生服务供方现况

1.2农村卫生服务需方现况

2.国外农村人群就医现况

2.1澳大利亚

2.2美国

2.3印度

2.4巴西

3.农村人群就医选择行为问题诊断

3.1资源配置障碍

3.2主体行为障碍

3.3协调机制障碍

4.农村人群就医选择行为影响因素

4.1影响因素和指标选择

4.2结果与分析

5.讨论

第三部分农村人群就医选择行为模型构建

1.农村人群就医选择行为建模假设

1.1层次划分

1.2观测指标确定

1.3干预指标筛选

2.农村人群就医选择行为模型主要变量与函数

2.1主要变量

2.2主要函数关系确定

2.3主要函数与变量

2.4主要表函数

3.我国农村人群就医选择行为模型流图

4.农村人群就医选择行为模型初始化

5.农村人群就医选择行为模型有效性检验

5.1结构适应性检验

5.2功能一致性检验

5.3灵敏性分析

6.讨论

第四部分农村人群就医选择行为模拟与政策干预

1.农村人群就医选择行为模拟

1.1门诊服务行为模拟

1.2住院服务行为模拟

2.RHDS系统行为模拟

2.1系统资源模拟

2.2卫生服务价格模拟

2.3健康水平模拟

3.农村人群就医选择行为政策干预

3.1单因素政策干预

3.2多因素政策组合干预

4.讨论

小结

参考文献

致谢

综述:灰色关联分析法在我国农村人群就医选择行为模型中的应用

附件