终末期肝病模型与原发性肝癌患者肝脏储备功能及中医证候的相关性研究

摘要

准确评价肝病患者的肝脏储备功能利于临床医生为患者选择个体化的治疗方案。Child-Turcotte-Pugh(CTP)分级用于临床已30多年，在判断终末期肝病患者肝脏储备功能上显示出有一定的局限性。2001年，以欧美酒精性肝病和丙型病毒性肝炎患者为主体资料建立的终末期肝病模型(MELD)，具有简便可行、重复性好、客观性强等特点，可以较准确地反映终末期肝病患者的病情严重程度，已在欧美广泛应用。由于我国慢性肝病患者从病种结构到治疗状况均与欧美有很大差别，因此，引入MELD判断我国肝病患者的肝脏储备功能将是一个探索的过程。
　　 本文旨在通过回顾性分析原发性肝癌患者的资料，拟探讨MELD评分对原发性肝癌患者肝脏储备功能的判断价值及初步探讨MELD评分与患者中医证候的关系。
　　 第一部分、运用终末期肝病模型判断原发性肝癌患者肝脏储备功能的研究
　　 第一节MELD评分判断原发性肝癌患者肝脏储备功能的可行性研究
　　 方法：回顾性分析203例首次确诊为原发性肝癌的患者资料。采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)及其曲线下面积(AUC)，评价MELD评分判断患者肝脏储备功能和预后的能力；采用Spearman's等级相关分析MELD评分与CTP评分和分级之间的关系；采用寿命表法计算患者的累积生存率和中位生存时间；不同患者生存率的差异采用Kaplan-Meier时序性检验Log-Rank进行计算。
　　 结果：MELD评分判断患者生存3个月、6个月和12个月时的ROC曲线AUC分别是0.732、0.618和0.622，以3个月内的判断能力最佳，此时MELD评分的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是75.00％、61.00％、34.70％和89.80％。MELD评分与CTP评分和分级存在着一定的相关性(rs=0.592，P=0.000；rs=0.623，P=0.000)。将所有患者分为MELD评分≤6.0分，6.0～10.0分、10.0～14.0分和≥14.0分四组，各组患者间的生存时间差异有统计学意义；MELD评分能进一步判断CTPB级(MELD评分＜10.0分和≥10.0分)、CTPC级(MELD评分＜14.0分和≥14.0分)中不同病情患者的预后(x2=3.960，P=0.047；x2=6.429，P=0.011)。
　　 第二节、运用MELD评分判断原发性肝癌经导管动脉化疗栓塞术患者肝脏储备功能的临床研究
　　 方法：回顾性分析首次行经导管动脉化疗栓塞术(TACE)的163例不能切除原发性肝癌患者资料。使用MELD评分和CTP分级分别对患者的肝脏储备功能进行评估。引入MELD评分对患者进行Cox比例风险模型生存多因素分析。
　　 结果：163例患者的中位生存时间为23.4个月。CTPA级患者(130例)与CTPB级患者(33例)间的生存时间差异无统计学意义(x2=0.858，P=0.354)。121例MELD评分≤6.0分、33例6.0～10.0分的患者与9例≥10.0分的患者间生存时间差异有统计学意义(x2=5.647，P=0.017；x2=4.038，P=0.044)。选择年龄、性别、MELD评分、TNM分期等变量对患者进行生存多因素分析，显示年龄、性别、TNM分期、前白蛋白、γ-谷氨酰转肽酶和中药治疗是影响患者预后的独立因素，其中仅中药治疗是降低患者死亡风险的保护性因素。
　　 第二部分、MELD评分与原发性肝癌患者中医证候的相关性研究
　　 方法：回顾性分析278例首次住院的原发性肝癌患者资料。采用判别分析和多元线性回归研究MELD评分与原发性肝癌患者中医证候间的关系。选择MELD评分≤6.0分，6.0～10.0分、10.0～14.0分和≥14.0分作为分析变量，MELD评分分组后的患者为观察单位，患者的中医证候为分类变量，将每组患者的年龄、主瘤大小、肝功能指标、血清钠、血清肌酐和凝血功能指标作为自变量分别构建判别函数。
　　 结果：中医辨证为单证、两证、三证、四证相兼(包括四证以上)患者的MELD评分平均为3.8±2.6分、5.1±3.5分、5.6±4.8分和7.1±4.7分；各证患者间的MELD评分差异有统计学意义(F=8.322，P=0.000)。中医辨证为实证和以虚证为主的虚实夹杂证患者中，生存与死亡患者的MELD评分差异有统计学意义(Z=-2.037，P=0.042；Z=-2.333，P=0.020)。以MELD评分≤6.0分，6.0～10.0分、10.0～14.0分和≥14.0分构建的判别函数，判别患者中医证候为单证或两证或三证或四证相兼的符合率分别为48.30％、65.10％、93.30％和100.00％。MELD评分与患者中医基本证候中的水湿证评分、血瘀证评分和实热证评分有关，三证的评分越高，MELD评分越高。
　　 结论：
　　 1、MELD评分有判断原发性肝癌患者肝脏储备功能和预后的能力，将MELD评分分为≤6.0分，6.0～10.0分、10.0～14.0分和≥14.0分四个等级，能很好地判断不同病情患者的肝脏储备功能和预后。MELD评分对原发性肝癌患者行TACE治疗具有一定的临床指导意义，当患者的MELD评分≥10.0分时，施行TACE治疗需谨慎。
　　 2、MELD评分与原发性肝癌患者的中医证候具有一定的相关性，MELD评分越高，患者的证候越复杂，且常兼有水湿证、血瘀证和实热证。

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前 言

第一部分 运用终末期肝病模型判断原发性肝癌患者肝脏储备功能的研究

第一节 终末期肝病模型判断原发性肝癌患者肝脏储备功能的可行性研究

第二节 运用终末期肝病模型判断原发性肝癌经导管动脉化疗栓塞术患者肝脏储备功能的临床研究

第二部分 终末期肝病模型与原发性肝癌患者中医证候的相关性研究

全文总结

不足和展望

文献综述:肝脏储备功能评价模型的演变

参考文献

在校期间发表论文

致 谢