门静脉肝外分支解剖及“第四肝门”的命名

摘要

[背景]门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，门静脉主干在肝十二指肠韧带内向肝脏方向走行并在第一肝门处分成门静脉左支、门静脉右支。门静脉左干自发出后，走行较长，可分成横部、角部、矢状部、囊部四部分，沿途发出分支进入肝脏；门静脉右干走行较左干短，分成右前叶、右后叶支后进入肝脏。门静脉系统作为独立于体循环之外的循环系统，其肝外组成部分包括：(1)上述主要组成部分，(2)与体循环之间的四处交通支：胃冠状静脉与食管下端静脉丛吻合，通过奇静脉进入上腔静脉；肠系膜下静脉到直肠上静脉和直肠下静脉吻合，经过阴部内静脉入下腔静脉；脐旁静脉和腹壁上、下深静脉吻合，然后分别进入上下腔静脉；在腹膜后，肠系膜静脉分支和下腔静脉分支吻合(Retzius静脉)，进入下腔静脉，(3)属支：肠系膜下静脉、胃网膜右静脉、结肠中静脉、胰十二指肠下静脉、胰十二指肠上静脉、幽门静脉、胆囊静脉，(4)分支：门静脉主干分叉部发出，供应肝尾状叶、肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段；门静脉左干横部发出，供应肝Ⅳ段、尾状叶；门静脉右干发出，供应肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段、尾状叶；门静脉右前叶支、门静脉右后叶支及门静脉左干角部、门静脉左干矢状部、门静脉左干囊部发出，供应临近肝段。本课题的研究对象是：①门静脉主干分叉部发出，供应肝尾状叶、肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段的分支；②门静脉左干横部发出，供应肝Ⅳ段、尾状叶的分支；③门静脉右干发出，供应肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段、尾状叶的分支。所以下文中提及的肝外门静脉分支(或门静脉肝外分支)指代的即这三部分分支；不包括门静脉右前叶支、门静脉右后叶支及门静脉左干角部、门静脉左干矢状部、门静脉左干囊部发出的分支或是门静脉主要组成部分中的任何一支。门静脉在发育过程中与其它管道系统的发育一样会产生变异，门静脉主干及门静脉左右支在肝门部分离形式主要有三种类型：普通型——门静脉右支发出门静脉右前叶及右后叶支；三支型——门静脉分叉部发出门静脉右前叶支；左支型：门静脉左干发出门静脉右前叶支。其它类型的比较罕见。对于三支型和左支型，因不存在门静脉右干，门静脉肝外分支指从门静脉主干、门静脉左支横部上发出的分支。
　　 目前，临床医师对门静脉的主要组成部分、与体循环之间的交通支及门静脉的属支有着清楚的认识，而对门静脉肝外分支不够重视甚至忽略。随着肝胆外科切除技术的提高、肝切除指征及肝切除范围的扩大，涉及肝外门静脉分支处理的手术日益增多。在手术中若对其无足够的认识而简单处理，容易引起难以控制的术中渗血或大出血；其中一些分支血流丰厚，损伤后单独靠压迫手法止血不能奏效。
　　 以尾状叶切除为例。二十世纪九十年代以来，以尾状叶单独切除为标志的肝外科技术迅速发展。尾状叶切除例数及质量已经成为反映各医院肝胆外科手术水平的重要观察对象，尾状叶外科作为肝外科的最后领域逐步被占领。但是尾状叶解剖位置深在、包绕下腔静脉，肝外门静脉分支难以游离等因素，致尾状叶切除术难度高、风险大。在尾状叶完整切除前首先需处理其肝外管道，包括回流入下腔静脉的尾状叶静脉、尾状叶胆管、供血的肝动脉及门静脉尾状叶分支。门静脉的尾状叶分支包裹在Glisson鞘中，其发出点所在门静脉与肝动脉、肝管伴行，位于肝门板深部，夹在尾状叶上前缘与大体肝之间，在手术过程中难以显露及处理；其本身管壁较薄，游离过程中容易因过度牵拉或利器损伤导致血管破裂，引发渗血及出血；游离门静脉时容易误伤门静脉肝外分支，引发渗血及出血；肝门板深部的渗血、出血会进一步导致术野模糊不清、止血困难、增加手术难度和风险、延长手术时间。肝硬化伴门脉高压患者，门静脉肝外分支增粗，血流量丰厚、血流压力高，手术尤其危险。对门静脉尾状叶分支发出点及其去向的掌握有利于肝胆外科医师术中减少血管损伤、缩减手术时间，降低术中及术后并发症的发生率。
　　 肝解剖结构研究是肝胆外科发展的基础。“肝门”的概念已经从最早的“一肝门”发展到现在的“三肝门”。第一肝门是最早的“肝门”概念，即肝蒂入肝的地方。肝蒂：肝脏脏面由结蒂组织包裹的出入肝脏的肝动脉、门静脉、胆管、淋巴管及神经。广义的肝门则包括肝脏面的整个H形结构：右面为右切迹，左面的为左矢状裂，前部为脐静脉窝，后部为静脉韧带窝，前缘为肝方叶，后缘为尾状叶和尾状突。随着肝外科技术的发展，第二肝门被提出：腔静脉沟上端肝左、肝中、肝右静脉的短干注入下腔静脉处，此沟内还有若干肝小静脉注入下腔静脉，临床称此沟为第二肝门。之后出于临床工作需要，第二肝门被进一步分成“第二肝门+第三肝门

目录

文摘

英文文摘

缩略词表

第一部分 门静脉肝外分支的解剖

前言

材料和方法

结果

讨论

参考文献

第二部分 门静脉肝外分支的临床应用

前言

材料和方法

结果

讨论

参考文献

文献综述

参考文献

致谢