基于功能的城市公立医院规模效率及优化策略研究——以上海市为例

摘要

医改背景下要求公立医院控制规模。当前，我国的医疗服务体系并不能较好的满足人们的医疗服务需求，“看病难、看病贵”已经被认定为重大民生问题。面对我国医疗事业“规模扩张”与人们“看病难、看病贵”并存的现状，国家相关部委先后下发了多个文件，进一步推进和加深我国公立医院的改革，文件中多次明确提出“适度规模”、“规模适当”、“严格控制公立医院单体床位规模”等关键词。
　　经济新常态下要求发展整合型医疗。近年来，世界各国均进入了经济增长减速期，习总书记也提出我国已经进入经济中高速增长的新常态发展阶段。卫生总费用的快速增长与经济增速放缓的矛盾将进一步加剧。为应对医疗体系过度碎片化引起的医疗费用不断上涨的现状，“整合”和“协作”成为各国医疗服务体系改革的重要方向。
　　上海市城市发展要求深入研究医院规模发展模式。上海市的城市定位决定了其医疗服务体系不仅承担着上海市常住人口和外来流动人口的医疗服务需求，同时也承担着服务长三角区域、服务长江流域、服务全国以及面向世界打造亚洲医疗中心城市的任务。上海市医疗服务资源相对充裕，但是随着人口结构的改变，医疗服务供给与需求的矛盾仍不容忽视。
　　卫生服务实践要求医院规模效率评价角度和方法进一步发展。医院是一个具有多投入多产出特性的复杂系统，客观、有效、准确的评估公立医院的规模效率是提高公立医院规模效率的首要任务。数据包络分析方法在医疗机构效率评估领域内是国内外公认的较为先进有效的方法之一，它可以有效实现从实践到研究的阶段，但是从利用研究结果指导实践的阶段则存在较大的不足。而人工神经网络可以任意精度逼近真实系统，可构建模型推动数据包络分析研究结果的应用，同时可以得到投入产出指标的相对权重直接指导实践。
　　目的：
　　本研究紧密结合国家公立医院改革需求，针对城市公立医院床位规模不断扩张的现实问题，结合国家分级诊疗制度下二、三级医院的功能定位，应用数据包络分析方法对上海公立医院的规模经济效率进行测量和评价，分析上海市公立医院的规模效率现状;将人工神经网络模型与数据包络分析两种方法联合使用，充分利用两种方法的优势，从方法学上探索和完善数据包络分析研究结果的推广和应用，并定量化的得到评价指标权重;借鉴整合医疗的理念，从优化患者就医流程的角度，结合上海市某医联体的实地调研及典型病例分析，探讨医院单体规模效率的提升优化策略。
　　方法：
　　本研究中的研究内容，根据研究设计与方法分为四个阶段。
　　一是回顾性研究阶段，包括第二章和第三章。通过应用文献回顾法、历史回顾法、统计描述法等方法，在概述研究相关理论及实证研究的基础上，确定医院规模效率评估分析的具体方法;从上海市人口、经济发展状况等环境因素、医疗资源配置现状以及医院规模等情况，对上海市的医疗服务需求及医院规模发展趋势进行分析。
　　二是医院规模效率分析阶段，包括第四章。研究运用文献荟萃法、相关统计方法、数据包络分析法，建立符合二、三级医院特点的投入产出指标体系，分别从静态和动态两个维度分析上海市医院的规模效率现状，探索二、三级公立综合医院的适宜床位规模。
　　三是医院规模效率建模及指标权重测算分析阶段，包括第五章，应用Matlab软件和SPSS软件建立288个BP神经网络模型，从中选出最优模型并定量化的得到医院投入产出指标的相对权重。
　　四是医院规模优化策略研究阶段，借鉴整合医疗理念，从优化患者就医流程的角度，结合人工神经网络得到的医院规模效率重点提升指标及上海市某医联体的调研与典型案例分析，提出医院单体规模效率提升的优化策略建议。
　　资料来源：
　　研究资料来源研究资料来源分为三部分。一是文献归纳与统计年鉴资料，包括阅读各类专业期刊和检索数据库获得相关文献200余篇以及相关年份的政府统计年鉴资料。二是全国卫生计生财务填报系统，从中提取上海市58家二、三级公立综合医院2010-2014年的相关数据。三是现场调查资料，包括样本医联体特点和下转患者的病例等资料。
　　结果与结论：
　　上海市公立医院发展环境与趋势分析:上海市人口基数大、密度高，随着老龄化程度的加深和新出生人口的增加，将导致医疗服务需求的进一步攀升。上海市社会经济发展水平良好，为医疗服务需求的满足提供了有效支撑，同时一定程度上也刺激了医疗服务需求的增长。与全国及东部发达地区相比，上海市医疗卫生资源配置水平和医疗资源利用相对较高（以床位使用率为例，2014年上海市医疗机构的床位使用率为95.33％，居于全国第一），各类医院平均床位规模明显偏大，提示卫生资源总量增长空间有限，服务效率提升方面也需要转变传统的思维。
　　上海市公立医院规模效率分析:描述性分析显示，卫生行政部门针对二、三级医院规模扩张的管控措施效果并不明显，编制的限制并没有真正限制住三级医院规模的扩张。静态规模效率分析显示，三级医院中，小规模、中等规模、中大规模及大规模医院规模效率值的平均值分别为0.9820、0.9252、0.9109和0.8749，二级医院中，小规模、中等规模、中大规模及大规模医院的规模效率值平均值分别为0.9695、0.9361、0.9174和0.9090。二、三级医院均是小规模医院规模效率相对最优，且明显高于其他三组医院，而其他三组医院规模效率的差别无统计学意义;动态规模效率分析显示，二、三级样本医院的床位规模及床位规模的变化情况与其规模效率指数的变化均无统计学上的相关关系。本研究不支持医院规模经济无限存在的假设，且证实了不同级别的医院有其相适应的适宜规模，其中二、三级综合医院的适宜床位规模分别为小规模医院。
　　上海市公立医院规模效率建模及指标权重测算研究:基于Matlab软件，二、三级医院优选模型均方误差分别为0.0010和0.0004;基于SPSS软件，二、三级医院优选模型均方误差分别为0.0016和0.0006。Matlab软件模拟效果略优于SPSS软件，但差异并不明显。通过BP神经网络建模分析，最终遴选出“手术人次”、“出院人数”、“平均住院日”等三项指标为三级医院规模效率重点提升指标;“出院人数”、“支出总计”、“实际开放床位数”等三项指标为二级医院规模效率重点提升指标。
　　上海市公立医院规模效率优化策略研究:首先，围绕BP神经网络建模研究筛选出的医院规模效率重点提升指标，结合上海市医院发展的环境特点，可知医院单体规模效率提升应从非医疗技术水平因素着手。其次，借鉴整合医疗的理念，从优化患者就医流程的角度，探讨医院单体规模效率提升优化策略建议。结合上海市医疗需求与医疗服务体系的现状，探讨政策要求下理想患者流难以实现的原因。以上海市某医联体为调研对象，对医联体内部上转量少、下转量多的现象进行系统分析，发现医联体对于建立有序首诊和上转秩序作用有限，将术后稳定期的患者下转则可明显提升优势医院单体规模效率，同时降低过高的床位使用率。在实证研究的基础上提出:完善和落实相关政策，创造上转外环境;明确医院功能定位，重视发展康复型医疗机构;优化医院考核指标，引导各级医院形成协作机制等优化策略建议。

目录

声明

摘要

第一章 前言

一、研究背景

(一)医改背景下要求公立医院控制规模

(二)经济新常态下要求发展整合型医疗

(三)上海市城市发展要求深入研究医院规模发展模式

(四)卫生服务实践要求医院规模效率评价角度和方法发展

二、研究目的意义

三、研究内容及方法

(一)研究相关理论分析

(二)上海市医院规模发展环境与趋势分析

(三)上海市二、三级公立综合医院规模效率分析

(四)医院规模效率建模及指标权重测算研究

(五)医院规模效率优化策略研究

四、资料来源

(一)文献归纳与统计年鉴资料

(二)全国卫生计生财务填报系统

(三)现场调查资料

五、研究技术路线

第二章 研究相关理论分析

一、研究对象及相关概念界定

(一)研究对象界定

(二)研究相关概念界定

二、医院规模的理论分析及实证研究概述

(一)医院规模理论分析

(二)医院规模效率评估方法与实证研究概述

三、整合医疗理论与模式分析

(一)整合医疗发展动因分析

(二)整合医疗模式分析

四、本章小结

第三章 上海市公立医院规模发展环境与趋势分析

一、上海市医院规模发展的环境因素分析

(一)上海市人口发展状况分析

(二)上海市经济发展状况分析

二、上海市卫生事业发展状况分析

(一)上海市医疗卫生资源配置总量及结构分析

(二)上海市医疗机构业务情况分析

三、上海市医院单体规模发展情况分析

(一)上海市医院单体规模总体情况分析

(二)上海市不同规模医院分布情况分析

四、本章小结

第四章 上海市公立医院规模效率分析

一、样本医院遴选

二、样本医院基本情况

(一)样本医院资源配置规模比较与分析

(二)样本医院服务提供规模总体比较与分析

(三)样本医院收支规模及结构比较与分析

(四)讨论

三、DEA投入产出指标的确定及数据处理

(一)投入产出指标确定

(二)数据处理

四、医院规模效率评估结果及分析

(一)三级样本医院静态效率结果及分析

(二)二级样本医院静态效率结果及分析

(三)三级样本医院动态效率结果及分析

(四)二级样本医院动态效率结果及分析

(五)讨论

五、本章小结

第五章 上海市公立医院规模效率建模及指标权重测算研究

一、人工神经网络概述

(一)人工神经网络基本原理

(二)人工神经网络应用

二、BP神经网络模型原理概述

(一)BP神经网络模型基本原理

(二)BP神经网络模型结构

(三)BP学习算法

(四)BP神经网络模型性能评价

三、基于Matlab软件的建模研究

(一)总体思路

(二)模型参数设置和基本结果

(三)优选模型参数设置和训练结果

四、基于SPSS软件的建模研究

(一)总体思路

(二)模型参数设置和基本结果

(三)优选模型参数设置和训练结果

五、医院规模效率指标权重确定

(一)模拟结果对比分析

(二)医院规模效率指标权重

六、本章小结

第六章 上海市公立医院规模效率优化策略研究

一、重点指标提升途径分析

二、整合医疗理念下医院规模效率优化分析

(一)理想患者流模式构建及可行性分析

(二)基于上海市特点的患者流模式构建

三、医院规模效率优化策略建议

(一)落实和完善相关政策，创造上转外环境

(二)明确医院功能定位，重视发展康复型医疗机构

(三)优化医院考核指标，引导各级医院形成协作机制

第七章 研究总结与展望

一、主要的研究结果

(一)上海市公立医院发展环境与趋势分析

(二)上海市公立医院规模效率分析

(三)上海市公立医院规模效率建模及指标权重测算研究

(四)上海市公立医院规模效率优化策略研究

二、研究的创新与价值

三、研究的不足与展望

附录

综述 人工神经网络概念、原理及应用概述

参考文献

在读期间发表论文和参加科研工作情况说明

致谢