超声引导下耳大神经辅助定位颈浅神经丛精准阻滞的临床应用研究

摘要

目的： 超声引导下神经阻滞已在臂丛等神经阻滞中广泛应用。超声引导用于颈丛神经阻滞的研究结果大多为阴性，可能与穿刺点为解剖定位而不是超声引导定位有关。耳大神经作为颈浅神经丛中最粗大的一支，临床可在超声下识别。本研究拟通过超声扫描耳大神经浅出胸锁乳突肌后缘的位置，间接定位颈浅神经丛。比较该点与常规方法所用的穿刺点的关系，探索超声下精准颈浅丛阻滞的方法，并评价其临床应用的效果。 方法： 纳入行锁骨骨折切开复位内固定术或锁骨骨折术后内固定取出术的患者100例，按照随机数表法，将患者分为常规超声引导组（A组，n=50）和耳大神经辅助定位组（B组，n=50）。局麻药物采用1％利多卡因和0.375％罗哌卡因混合液。B组患者操作前先行耳大神经的超声定位，标记其胸锁乳突肌后缘浅出处对应皮肤点为GAP（Greatauricular point），并用经皮电刺激进行验证为耳大神经，记录引出阳性反应时的电流强度（I）。标记胸锁乳突肌后缘中点处对应皮肤为M点。测量GAP与M点之间的距离（D）。记录从探头接触患者皮肤开始，到发现GAP并完成标记之间所用的时间（T）。A组在胸锁乳突肌后缘中点处超声引导下完成颈浅神经丛阻滞，B组在GAP处超声引导下完成颈浅神经丛阻滞。两组均在注药完毕后评估15min，每3min测定枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经支配区域的感觉阻滞程度。评估结束后两组患者行超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞。记录麻醉操作实施后24h内患者出现的不良反应及并发症情况。 结果： 1.B组患者均能在超声下识别耳大神经并得到经皮电刺激的验证，准确率100%，平均扫查时间为30.5±8.2s（16～55s）。经皮电刺激引出阳性反应时的I为1.3±0.4mA（0.5～2.1mA）。D的范围为-0.3～3.0cm，绝对值平均数为1.27±0.84cm。94%（47/50）的患者GAP与M点重合或在M点的尾端，大部分（76%，38/50）患者D值＜2cm，有12例（24%）患者GAP在M点下方且距离≥2cm，最大值为3cm。 2.A组耳大神经阻滞41例阻滞完善，7例阻滞良好，2例阻滞失败；枕小神经42例阻滞完善，7例阻滞良好，1例阻滞失败；颈横神经47例阻滞完善，2例阻滞良好，1例阻滞失败；锁骨上神经33例阻滞完善，9例阻滞良好，8例阻滞失败，总有效例数41例，失败9例，成功率82%；B组耳大神经阻滞45例阻滞完善，5例阻滞良好，无阻滞失败；枕小神经48例阻滞完善，2例阻滞良好，无阻滞失败；颈横神经阻滞49例阻滞完善，1例阻滞良好，无阻滞失败；锁骨上神经40例阻滞完善，9例阻滞良好，1例阻滞失败，总有效例数49例，失败1例，成功率98%，B组成功率明显好于A组（p=0.008）。 3.两组各有1例患者在阻滞后出现声音嘶哑，均于术后当天自行恢复，无其他并发症。 结论： 1.超声下识别耳大神经简单易行，容易掌握，操作所需的时间也较短。耳大神经浅出点大部分位于胸锁乳突肌后缘中点下方，两者平均相距约为1.27cm，最大相距可达3cm，这可能是在胸锁乳突肌后缘中点进行颈浅神经丛阻滞失败的原因。 2.超声引导下耳大神经辅助定位颈浅神经丛精准阻滞可以避免患者个体的解剖差异，将局麻药准确注射在颈浅神经丛周围，具有起效迅速、成功率高、并发症少的优势。该方法符合精准麻醉发展的方向与要求，适用于颈肩部大部分手术的麻醉与镇痛，值得在临床中进一步推广应用。

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