活体神经染色法在保留盆腔自主神经宫颈癌根治术中的应用

摘要

目的：
　　本课题在系统保留盆腔自主神经宫颈癌根治术（Nerve-sparing radical hysterectomy,NSRH）中应用抗坏血酸-美兰还原液（AMB）及硫代硫酸钠-美兰还原液（DMB）两种方法进行神经染色，对比观察两者染色效果，以寻找良好的神经示踪剂，更好地指导手术。
　　方法：
　　选取聊城市人民医院妇产科2012年10月－2014年10月因宫颈癌（Ⅰbl～Ⅱa期）行手术治疗的患者62例，随机抽选38例行系统保留盆腔自主神经宫颈癌根治术（Nerve-sparing radical hysterectomy,NSRH），其中18例为AMB染色组，20例为DMB染色；24例行传统的广泛性子宫切除术（radical hysterectomy,RH）为对照组。患者年龄（p=0.431）和体重指数（p=0.424）；临床分期：Ⅰb120例，Ⅰb226例，Ⅱa14例；病理检查：鳞癌50例，腺癌4例，腺鳞癌6例；术后第4天常规夹闭尿管并定时开放，术后第12天拔尿管，当日测残余尿，残余尿大于100ml者，予持续导尿，根据残余尿量选择5～7d后拔除，残余尿＜100ml时，无需重新留置尿管。所有患者均进行盆腔淋巴结清扫术；病理结果有高危因素者：淋巴结转移、宫旁阳性、阴道切缘阳性、间质浸润深度≥1/2、脉管间质受累、肿瘤局部病灶＞4cm、分化差、不良类型等，常规术后辅助放化疗，定期随访，随访内容包括：排尿排便情况，阴道残端愈合及盆腔情况，TCT，腹部CT，胸片，对宫颈鳞癌患者检测鳞状细胞癌抗原（SCC）等。
　　1、NSRH术中行AMB或DMB染色，示踪盆腔自主神经，肉眼识别，于蓝染组织的边缘处取少量着色被初步认定为神经的组织，做HE染色，取同一组织用S-100抗体做免疫组化，判定神经染色的一致性，对比AMB及DMB两种染色剂的效果。
　　2、应用免疫组化S-100染色，计算AMB组及DMB组切除子宫骶主韧带残端组织标本神经含量，两组间对比染色效果，并与对照组分别进行对比分析；应用免疫组化TH染色法对比两组标本交感神经染色效果；应用免疫组化VIP染色法对比两组标本副交感神经染色效果。
　　3、对比分析三组患者术中及术后临床观察指标，术后膀胱功能、直肠功能恢复情况，术后对患者严格随访，对比预后。
　　结果：
　　1、AMB及DMB术中浸染，蓝染的组织经HE染色、S-100标记，证实为神经组织。
　　2、AMB组骶主韧带残端组织中神经的体积密度为0.0237±0.0059，DMB组体积密度为0.0249±0.0058，对照组为0.0676±0.0180，AMB组与DMB组对比，p＞0.05，两组与对照组相比，p＜0.05，差异有统计学意义。
　　3、AMB组交感神经体积密度为0.0042±0.0020，DMB组为0.0041±0.0017，对照组为0.0192±0.0036，AMB组与DMB组对比，p＞0.05，两组与对照组相比，p＜0.05，差异有统计学意义。
　　4、AMB组副交感神经神经体积密度为0.0060±0.0013，DMB组为0.0059±0.0011，对照组为0.0189±0.0048，AMB组与DMB组对比，p＞0.05，两组与对照组相比，p＜0.05，差异有统计学意义。
　　5、AMB组与DMB组手术时间分别为226.43±30.95min、237.50±30.15min，比对照组手术时间（179.76±33.74min）长，p＜0.05，差异有统计学意义，AMB组与DMB组术中出血量分别为415.65±130.74ml，405.80±100.12ml，与对照组（466.36±215.22ml）相比，p＞0.05，差异无统计学意义。以上观察指标研究组间对比均无统计学差异。
　　6、AMB组与DMB组术后拔除尿管时间（14.00±5.83天，13.33±5.39天）明显短于对照组（22.48±7.14天），p＜0.05。AMB组与DMB组术后肛门排气时间（42.19±10.21h及45.38±12.01h）明显短于对照组（66.02±15.32h），p＜0.05。AMB组与DMB组术后排便时间分别为84.12±11.04h与90.26±14.11h，明显短于对照组（100.14±18.64h），p<0.05。以上观察指标研究组间对比均无统计学差异。
　　7、预后对比：NSRH组与RH组2年生存率均为100％，各组对比无差异，证实，NSRH对生存率没有显著的影响，与RH具有同样的安全性。
　　结论：
　　NSRH具有可行性和安全性，能有效的避免对盆腔神经组织的损伤，有利于术后膀胱、直肠功能的恢复。在NSRH术中应用AMB及DMB染色效果好，均可作为神经示踪剂，但DMB较AMB更加稳定，故DMB神经染色较为理想。

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封面

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中文摘要

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符号说明

前言

一、宫颈癌的概述

二、宫颈癌的诊断方法

三、宫颈癌的治疗

四、盆腔自主神经解剖

五、与NSRH相关的识别神经的方法

六、活体染色的临床应用

七、活体神经染色的应用

八、总结

材料与方法

一、实验材料

二、实验方法

三、统计学分析

结果

一、染色液稳定性

二、神经染色效果

三、骶主韧带残端神经、交感神经、副交感神经的定量分析

四、临床指标观察

五、结果分析

讨论

一、宫颈癌的手术治疗及传统术式术后并发症

二、NSRH的提出与发展

三、活体神经染色

四、疗效判定

五、术后随访

六、可行性

结论

附图表

参考文献

综述: 术中识别神经在宫颈癌手术中的应用进展

致谢

攻读学位期间发表的学术论文

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