基于人因可靠性分析的煤矿人误行为矫正研究

摘要

大量统计资料表明，煤矿事故发生的原因主要是由人误行为引起的，即煤矿事故绝大部分是人因事故。研究如何控制煤矿中的人误行为，减少人误行为的发生，是煤矿安全生产工作的当务之急。本文在对煤矿人误行为机理分析的基础上，提出了三级预防的煤矿人因事故致因机理分析框架，运用认知可靠性和失误分析方法(CREAM)人因可靠性分析方法，对煤矿人因事故中的人误行为进行根原因追溯和定量预测分析，并对其进行了实证应用研究，从而构建出煤矿事故人误行为的矫正模型，提出事故的防御对策。
　　 首先，对人误行为与组织人误的含义及分类进行了探讨，并在此基础上，综合“S→O→R”循环模型，分析了人误行为的根本原因，以及组织因素对人误行为的影响，进而从组织、班组、个人三个层面出发，对煤矿人误行为的发生机理进行了分析。
　　 其次，在对人因事故致因分析的基础上，结合煤矿人因事故的形成过程及其构成要素，分析了煤矿人因事故致因机理，并通过案例验证，最终确定了组织、班组、个人的三级防御煤矿人因事故致因机理分析框架。
　　 再次，通过人因可靠性分析(HRA)方法的分析比较，论述了CREAM方法应用于煤矿系统领域中人误行为分析的可行性；基于CREAM根原因追溯分析理论基础，针对煤矿人误行为，系统地构建了由5大类24小类前因所组成的前因类别表与“前因—后果”追溯表，并根据共同绩效条件(CPC)因子的专家权重调查，确定效应影响指数ρ，应用CREAM人的认知失误概率预测分析方法对煤矿人因事故中的人误事件进行了定量估算。
　　 最后，针对煤矿人因事故CREAM追溯分析所得到的事故根原因，结合煤矿人因事故致因机理，构建了基于“人误确定—功能分析—干预—监视和评价”模式步骤的煤矿事故人误行为矫正模型，并提出了事故防御对策的优化建议。