微创小切口治疗单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

摘要

后交叉韧带(posteriorcruciateligament,PCL)起自股骨内髁的外侧面止于胫骨平台正后方关节面下1cm的胫骨沟内，是膝关节主要的静力稳定因素，承载85～100％的后移力量，是膝关节后直向最重要的静力稳定装置。后交叉韧带通常被认为分为两束：前外侧束和后内侧束。两束在股骨和胫骨止点面积基本相等，在实质部前者大约比后者粗2倍，在功能上，根据膝关节屈曲的角度，两束具有不同的紧张模式。前外侧束在屈膝时较紧张，伸膝时较松弛，后内侧束则相反。膝关节在屈伸活动中，胫、股骨之间的距离、活动中心不断变化，依赖于不同纤维束处于不同的工作状态，纤维发生不同程度的扭转，使PCL不断调节长度和紧张度，从而在各个屈膝角度都能维持膝关节稳定。后交叉韧带的强度是前交叉韧带的1.5～2倍，因此受较大暴力才能致伤，提示后交叉韧带损伤多发生于高强度、高对抗性运动外伤和交通伤。通常认为运动伤中最常见的创伤机制是过屈伤，它更容易造成单一后交叉韧带断裂。受伤时暴力直接作用于胫骨近端，使胫骨突然向后半脱位，胫骨平台后缘与髁间窝顶壁间发生撞击，可截断后交叉韧带。由于PCL实质部从股骨到胫骨逐渐变细，故临床多见胫骨附着区实质部撕裂或胫骨止点撕脱骨折。后交叉韧带损伤的诊断主要通过仔细的采集病史和专科查体，结合X线、CT及MRI等影像学检查。受伤时膝关节的位置、负重状态、受力的大小，是直接的外部的损伤，还是间接的由患者的动量造成的损伤，以及受伤后肢体的位置都是很重要的。后交叉韧带损伤最准确的物理检查包括：后抽屉试验、Lachman试验、股四头肌主动活动试验、反向轴移试验以及胫骨外旋试验。X线对后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折具有诊断价值，特别是在膝关节侧位片上可见胫骨后缘有一小骨片上移，高出胫骨关节面。而X线片无骨折征象时，应行核磁共振（MRI）检查，因其对PCL损伤的诊断具有特异性，以免漏诊，延误治疗。
　　后交叉韧带损伤的治疗可能是膝关节外科目前最有争议的课题，主要由于对这种损伤的自然病程不清楚。传统来讲，大多数作者建议对单纯后交叉韧带撕裂采用非手术治疗，例如卧床休息、石膏或支具固定等保守方案，认为采取非手术治疗科达到主观和客观都满意的效果。近来，越来越多的观点主张对于PCL附着区撕脱性骨折及合并膝关节其他结构损伤应尽早手术治疗，由于本体感觉位于股骨端，韧带实质部完整，复位后将有良好的愈合能力以及远期疗效。手术治疗一般在损伤后1～2周进行，此时疼痛性关节内反应已消退，并且患者已恢复全部的活动范围和部分的力量。传统手术采用膝关节后侧入路，需显露膝关节后方的神经、血管,手术创伤大、操作复杂,术后恢复慢。近年来，越来越多的医师尝试通过关节镜固定交叉韧带撕脱骨块，其中前交叉韧带胫骨止点的缝合取得较好的效果，被广泛应用，而后交叉韧带由于胫骨止点蔓状附着于胫骨沟内，与后关节囊联系紧密，撕脱移位后，在关节镜下复位异常困难，往往复位不全，残留PCL松弛问题。我们采用膝后内侧倒L形小切口入路治疗此类病人23例，沿腓肠肌内侧头与半腱肌间隙进入，避开重要神经血管，显露后交叉韧带胫骨止点附着区，确切复位后行螺钉、可吸收钉或钢丝固定，牢靠固定撕脱骨块，术后管型石膏固定患膝于30°屈膝位，术后第二天即开始股四头肌等长收缩锻炼，6周后解除石膏外固定，进行关节主动活动和CPM功能锻炼，第8周开始逐渐负重行走。术后2.5～6个月均获骨性愈合，平均4个月经骨折块一期愈合，关节功能明显改善。无关节感染、骨不连、骨折移位、神经血管损伤等并发症。由此，我们总结经膝后内侧倒L形切口入路简便、快捷、安全、手术创伤小，可较好的恢复膝关节的稳定性。
　　该入路的不足在于受限制的膝关节探查，因此术前应准确判断后交叉韧带损伤究竟是单纯性还是复合性，术前全面细致的查体和MRI检查是相当必要的。

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前言

文献回顾

1 后交叉韧带的应用解剖及运动机制

2 后交叉韧带损伤的流行病学调查

3 后交叉韧带的损伤机制

4 后交叉韧带损伤的临床表现、体征及影像学检查

6 膝关节后侧入路的应用解剖（腘窝解剖）【20】

7 后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的治疗

微创小切口治疗单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折 23 例

0 引言

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

小结

参考文献

附录

个人简历和研究成果

致谢