经皮经椎间孔脊柱内镜治疗退变性腰椎管狭窄症手术前后影像学改变与临床疗效关联性的研究

摘要

目的：退变性腰椎管狭窄症（DLSS）系因机体退变导致腰椎管的中央椎管、侧隐窝或椎间孔狭窄引起腰神经受压，表现以间歇性跛行和坐骨神经痛为主要症状的一种疾病，作为一种常见的脊柱疾病，在中老年人中高发。退变性腰椎管狭窄症不断发展会影响到患者的日常活动，严重者生活不能自理，给患者家庭及社会带来严重负担；该病发展到一定程度往往需要手术治疗，现在临床上主要的手术方法有全椎板切除术，次全椎板切除术，椎管扩大解压成形术，椎体间融合和内固定术等。这些手术方法对患者生理打击大，老年患者往往合并有复杂的基础疾病，难以耐受此类手术；此外采取传统手术治疗，手术前后住院时间较长，治疗费用高，给患者家庭及社会带来较重的经济负担。
　　近年来，随着经皮经椎间孔脊柱内镜技术在治疗腰椎间盘突出症方面的不断成熟，其临床疗效与传统手术已无明显差异，同时该技术与常规手术相比具有手术切口小，损伤小，出血少，并发症发生率低，对患者整体影响小，病人耐受性好，安全可靠，住院时间短等优点，使得该技术受到医生和患者的一致肯定。目前有一部分临床医生创新性地使用经皮经椎间孔脊柱内镜技术治疗退变性腰椎管狭窄症，但是减压范围及临床疗效备受主张传统开放手术医生的质疑，临床疗效褒贬不一。退变性腰椎管狭窄症患者往往影像学上表现为腰椎多节段多部位的退变性改变，同时该病患者往往症状明显，而定位体征可不明确，导致临床上仅通过影像学表现来明确责任间隙，确定手术靶部位存在一定难度；同时经皮经椎间孔脊柱内镜技术属于微创技术的一种，手术时具有对狭窄部位针对性强的特点，查阅相关文献以及结合临床资料我们推测可能是术前未能对病变部位精确定位及术中减压不彻底所致。因此，我们认为明确责任节段精确定位和彻底减压是提高临床疗效的保证。并提出这一课题研究分析手术前后影像资料改变与临床症状改善的关联性，从而为临床手术明确责任节段及充分减压提供理论依据，进一步推动经皮经椎间孔脊柱镜技术在退变性腰椎管狭窄症治疗上的规范运用，力求为临床医师在脊柱内镜下经椎间孔入路进行退变性腰椎管狭窄症的治疗提出新的方法和理论依据。
　　方法：随机选取第一诊断为退变性腰椎管狭窄症且符合入选标准及排除标准的住院患者，术前评估患者腰腿痛的VAS评分、ODI指数、跛行距离，完善术前相关检查如：CT、MRI，测量CT中椎管的相关参数（中央椎管横断面积、最大矢状径、最大左右径、中央椎管三分区的面积以及双侧侧隐窝前后径和双侧椎间孔矢状面积及椎间孔最大、最小矢状径）；测量MRI中硬膜囊相关参数（横断面积、最大矢状径、最大左右径、硬膜囊三分区的面积）。分析相关参数并结合患者临床症状及体征确定责任节段，明确手术减压部位，制定手术方案；手术过程中严格按照术前确定的责任节段及减压部位进行定位，并实施手术。术后第3、6个月再次评估患者腰腿痛的VAS评分、ODI指数、步行距离，行CT，MRI复查，测量与术前相对应部位的相关参数。对比患者手术前、后临床症状的改善情况以及影像学参数的变化，使用SPSS22.0软件对所测影像学变量组内及组间差异采用多元方差分析；影像学变量与患者年龄、性别、跛行距离等相关资料采用Spearman相关分析；影像学变量与临床症状（VAS、ODI）采用Pearson相关分析和多元线性回归分析进行统计学分析。
　　结果：参与本次研究患者共92例，其中男性患者49例，女性患者43例。平均年龄56.22岁。术后临床疗效依据MacNab评分：优40.22％（37例），良54.35%（50例），可3.26%（3例），差2.17%（2例），手术总体优良率94.57%。影像学数据组内与组间采用方差分析表明各组总体有明显差别。影像学参数与患者年龄、性别等相关资料采用Spearman相关分析结果无明显相关性。临床症状的改善与中央椎管横断面积、最大左右径，中央椎管三分区左、中、右区，硬膜囊横断面积和三分区面积等有较强的关联性；与中央椎管最大矢状径、硬膜囊最大矢状径，侧隐窝前后径、椎间孔面积有一定的关联性。
　　结论：对于实施经皮经椎间孔脊柱内镜技术治疗退变性腰椎管狭窄症手术方案的制定，术前应仔细检查临床症状及体征，并详细分析影像学改变，依据患者症状、体征及影像学资料明确责任节段及减压部位，手术过程中针对狭窄部位充分减压能有效提高临床疗效，达到手术目的。