乳腺癌前哨淋巴结转移状况对非前哨淋巴结转移预测价值的研究

摘要

背景:
　　 前哨淋巴结活检(Sentinel lymph node biopsy，SLNB)在乳腺癌治疗中已得到了广泛应用。许多大规模临床研究证实，前哨淋巴结(Sentinel lymph node，SLN)可以准确预测腋窝淋巴结的转移状况，对于前哨淋巴结阴性的患者可不行腋窝淋巴结清除(Axillary lymph node dissection，ALND)，对于前哨淋巴结活检阳性的患者则建议行腋窝淋巴结清除。但是，有研究数据指出，40％-60％的前哨淋巴结活检阳性的患者并未出现非前哨淋巴结(non-Sentinel lymph node，nSLN)的受累。理论上，对于这部分前哨淋巴结阳性的患者也可以避免腋窝淋巴结清除。如何将这部分非前哨淋巴结转移的患者筛选出来成为临床研究的热点。
　　 目的:
　　 本研究通过回顾分析接受前哨淋巴结活检患者的临床病理学资料，探讨不同前哨淋巴结转移状况对非前哨淋巴结转移的预测情况，并分析前哨淋巴结1/n转移患者非前哨淋巴结转移情况及其影响因素。探讨前哨淋巴结1/n转移的患者避免腋窝淋巴结清除的可行性，以期达到使部分患者免于腋窝淋巴结清除或缩小手术范围，从而降低手术创伤，减少术后并发症，提高患者生存质量的目的。
　　 方法:
　　 回顾山东省肿瘤医院自开展前哨淋巴结活检(SLNB)以来的2265例乳腺癌患者的临床病理资料，按照以下条件即:1）肿块经穿刺或切除活检诊断为乳腺癌的cN0患者;(2)术前未行抗肿瘤治疗;(3)有术前超声、CT和（或）MRI等影像学检查对腋窝淋巴结状况的评价;(4)前哨淋巴结活检后，无论前哨淋巴结是否有转移，均接受中低位或全腋窝淋巴结清除筛选出符合条件的患者1228例纳入统计学分析。根据前哨淋巴结转移状况分成前哨淋巴结（-）、前哨淋巴结(1/n)、前哨淋巴结(1/1)、前哨淋巴结(n/N)和前哨淋巴结(n/n)(n≥2、N≥3和N＞n)五组，比较分析各转移状况非前哨淋巴结转移的情况。同时重点分析前哨淋巴结(1/n)转移患者非前哨淋巴结转移情况及其临床病理影响因素。采用SPSS19.0软件对数据进行统计学处理，参照美国Louisville大学对前哨淋巴结活检技术的评价标准计算，样本率的比较采用X2检验（多水平的两两比较采用卡方分割）及Fisher精确概率法，检验水准α=0.05。
　　 结果:
　　 1.入组1228例乳腺癌患者前哨淋巴结活检假阴性率为10.69％(73/683)，敏感性为89.3％(610/683)，阳性预测值100％，阴性预测值88.2％(545/618)，准确率94.1％(1155/1228)。前哨淋巴结活检假阴性率与肿瘤大小（P=0.030）、前哨淋巴结检出数目（P=0.000）和手术年份（P=0.001）明显相关;多因素分析显示，手术年份(P=0.034)和前哨淋巴结检出数目（P=0.012）为前哨淋巴结活检假阴性率的独立影响因素。
　　 2.前哨淋巴结（-）组非前哨淋巴结转移率为11.8％(73/618)，前哨淋巴结(1/n)组为25.2％(65/258)，前哨淋巴结(1/1)组为49.6％(67/135)，前哨淋巴结(n/N)组为48.4％(60/124)，前哨淋巴结(n/n)组为65.6％(61/93)。各组间非前哨淋巴结转移情况有显著性差异（P＜0.001;两两比较发现，前哨淋巴结（-）组患者与前哨淋巴结(1/n)、(1/1)、(n/N)、(n/n)组患者非前哨淋巴结转移情况比较有显著性差异（P＜0.001）;前哨淋巴结1/n转移患者与前哨淋巴结(1/1)、(n/N)、(n/n)组患者非前哨淋巴结转移情况之间的比较有显著性差异(P＜0.001);而前哨淋巴结(1/1)、(n/N)、(n/n)组之间并无明显差异（P=0.842,0.017,0.042,卡方分割）。前哨淋巴结1/n转移的患者腋窝Ⅱ、Ⅲ水平淋巴结转移的情况与前哨淋巴结（-）的患者无显著性差异（P=0.012，0.570卡方分割）。
　　 3.当总前哨淋巴结数≥4，且只有1个前哨淋巴结转移时，非前哨淋巴结转移的可能性与前哨淋巴结（-）时无显著差异（P=0.118）。前哨淋巴结(1/n)转移状态下，原发肿瘤＞2cm(P=0.012)，HER-2过表达(P=0.003)，病理分级(P=0.018)及总前哨淋巴结数目(P=0.037)影响非前哨淋巴结的转移，多因素分析证实原发肿瘤大小(P=0.015)和HER-2过表达(P=0.010)是影响非前哨淋巴结转移的有意义因素。
　　 结论:
　　 1.乳腺癌前哨淋巴结活检假阴性率与前哨淋巴结检出数目和外科医生操作经验有关。因此，严格入选指征、规范操作标准以及提高外科医生的操作熟练程度是降低前哨淋巴结活检假阴性率的有效措施。
　　 2.前哨淋巴结转移状况与非前哨淋巴结转移相关;前哨淋巴结(1/n)转移的患者非前哨淋巴结转移概率低于前哨淋巴结(1/1)、(n/N)、(n/n)转移的患者，但是不能仅通过前哨淋巴结(1/n)转移这一指标免行腋窝淋巴结清除，需要综合考虑其他临床病理学因素的影响。
　　 3.前哨淋巴结(1/n)转移的患者不能完全避免行腋窝淋巴结清除，但是当n≥4且原发肿瘤≤2cm，HER-2（-、+），病理分级1级的情况下，可以避免腋窝淋巴结清除。对于具有以上危险因素的前哨淋巴结(1/n)转移的患者仅行包括Ⅰ水平的低位腋窝淋巴结清除可能是安全的，但需要多中心大规模研究评价其对患者预后的影响。

目录

声明

摘要

主要符号表

前言

1．病例与方法

1．1 研究资料

1．2 前哨淋巴结活检操作方法

1．3 统计学方法

2 结果

2．1 前哨淋巴结及非前哨淋巴结转移情况

2．2 前哨淋巴结活检假阴性率与临床病理学因素的相关性

2．3 前哨淋巴结不同转移状态对非前哨淋巴结预测的结果比较分析

2．4 前哨淋巴结1/n转移患者非前哨淋巴结转移与临床病理学特征的相关性

3 讨论

结论

参考文献

附录：SLN 1/n转移患者与SLN(一)患者的基本临床资料

综述 乳腺癌前哨淋巴结阳性患者腋窝淋巴结处理的研究进展

攻读硕士学位期间的研究成果

致谢