七氟醚预处理对体外循环心内直视手术期间心肌缺血/再灌注损伤的保护作用

摘要

目的：研究七氟醚(sevoflurane，Sevo)预处理对风湿性心脏病患者在体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)下行瓣膜置换术围手术期缺血/再灌注损伤(ischemia-reperfusion injury，IRI)心肌的保护作用；评价心肌缺血三项生化指标的可靠程度。 方法：选择20例风湿性心脏病行瓣膜置换术患者，患者ASAⅡ～Ⅳ级，年龄29～54岁。随机分为对照组(C组)和Sevo预处理组(S组)，每组10例。两组患者均相继静脉注射咪唑安定(0.08～0.12mg·kg<'-1>)、芬太尼(5～10μg·kg<'-1>)、哌库溴铵(0.1mg·kg<'-1>)行麻醉诱导，3min后经口明视气管内插管。连接麻醉机施行控制呼吸，呼吸参数根据年龄、体重进行调整，维持P<,ET>CO<,2>在35～40mmHg之间。术中按需追加咪唑安定、芬太尼及哌库溴铵维持麻醉，手术中双频谱指数(Bispectral Index，BIS)维持在40～60之间。S组于劈开胸骨后持续吸入1％Sevo，至CPB开始后结束；C组不用任何吸入性麻醉药。分别于麻醉后切皮前(T<,1>)、主动脉阻断即刻(T<,2>)、主动脉开放即刻(T<,3>)、主动脉开放30min(T<,4>)、CPB停机后2h(T<,5>)、6h(T<,6>)、12h(T<,7>)和24h(T<,8>)8个时间点抽取桡动脉血样，测定血浆心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTnI)、肌酸磷酸激酶(creatine phosphokinase，CK)及肌酸磷酸激酶同工酶(creatine phosphokinaseisoenzyme，CK-MB)浓度。主动脉阻断前和开放后5min取左室后壁心肌，电镜观察两组患者的心肌超微结构变化。记录CPB时间、主动脉阻断时间、手术时间、围CPB期间心血管活性药物的使用情况、心脏复跳情况以及术后24h创面引流量。 结果：两组患者的年龄、体重、性别比、术前心功能、心胸比、麻醉药用量、CPB时间、主动脉阻断(aortic cross-clamp，ACC)时间以及手术时间差异无显著性(P>0.05)。两组患者术前(T<,1>)血浆cTnI、CK和CK-MB浓度均在正常范围内，组间比较无差异。 C组血浆cTnI浓度于T<,2>时点开始升高，T<,3>时点显著升高(P<0.05)，但仍在正常范围内；于T<,4>～T<,8>时点继续升高(P<0.001)，并于T<,6>时点达峰值(均值约为T<,1>值的66倍，P<0.001)；于T<,7>时点开始回降，但于T<,8>时点仍显著高于T<,1>值(均值约为T<,1>值的20倍，P<0.001)。S组血浆cTnI浓度同样于T<,2>时点开始升高，T<,3>时点继续升高，但与T<,1>值比较无统计学差异(P>0.05)；于T<,4>和T<,5>时点显著升高(P<0.001)，于T<,6>时点达到峰值(均值约为T<,1>值的27倍，P<0.001)；同样于T<,7>时点开始回降，但于T<,8>时点已回降至接近正常水平(P<0.05)。组间比较，血浆cTnI浓度在T<,4>～T<,8>时点S组明显低于C组(P<0.05～0.01)，于T<,6>时点血浆cTnI浓度峰值S组约只有C组的35％(P<0.01)，于T<,8>时点血浆cTnI浓度S组约只有C组的20％(P<0.01)。 C组血浆CK浓度于T<,2>时点开始升高，于T<,3>时点显著升高(P<0.01)，并超过正常范围；于T<,4>～T<,7>时点继续升高(P<0.001)，于T<,8>时点仍继续升高(均值约为T<,1>值的14倍，P<0.001)。S组血浆CK浓度于T<,3>～T<,7>时点也显著升高(P<0.01～0.001)，但于T<,8>时点升高趋势趋于平缓(均值约为T<,1>值的9倍，P<0.001)。两组血浆CK浓度变化于T<,1>～T<,7>时点的组间比较无显著性差异(P>0.05)；但于T<,8>时点S组低于C组(P<0.05)。 C组血浆CK-MB浓度于T<,2>时点开始升高，于T<,3>时点显著升高(P<0.05)，但仍在正常范围内；于T<,4>时点继续升高(P<0.001)，并于T<,6>时点升高达峰值(均值约为T<,1>值的9.1倍，P<0.001)；于T<,7>时点开始回降，但T<,8>时点仍高于T<,1>时点水平(P<0.001)。S组血浆CK-MB浓度于T<,3>和T<,4>时点也显著升高(P<0.05～0.001)，于T<,6>时点升高达峰值(均值约为T<,1>值的9.2倍，P<0.001)：同样于T<,7>时点开始回降，T<,8>时点血浆CK-MB浓度虽仍高于T<,1>时点水平(P<0.001)，但有接近正常范围的趋势。两组血浆CK-MB浓度于T<,1>～T<,7>时点组间比较无显著性差异(P>0.05)。但于T<,8>时点，S组血浆CK-MB浓度明显低于C组(P<0.05)，且有接近正常范围的趋势。 电镜观察心肌超微结构，两组主动脉阻断前心肌纤维排列整齐，肌节清晰，线粒体正常，或线粒体轻度水肿，肌丝存在轻度疏松、水肿。主动脉开放后5min，C组心肌纤维排列疏松，肌丝排列紊乱，肌节缩短，线粒体肿胀较明显，出现空泡化和峭断裂现象；S组心肌纤维排列整齐，线粒体水肿程度较轻，线粒体嵴相对完整。 临床观察中，C组4例自动复跳，6例除颤复跳；复跳后有2例出现室性心动过速，1例出现室性早搏，1例复跳后再次出现室颤；复跳后使用多巴胺和/或多巴酚丁胺者有6例。S组8例自动复跳，2例除颤复跳，未出现心律失常，全部病例均未使用血管活性药物。S组自动复跳率高于C组(P<0.05)。术后24h创面引流量C组明显多于S组(P<0.05)。 结论：风湿性心脏病瓣膜置换术患者围CPB期，心肌细胞和心脏功能受到一定程度的损害。而在主动脉阻断前吸入一定浓度和一定时间的Sevo(预处理)，能有效抑制心肌缺血/再灌注损伤，对保护心肌功能有一定疗效。cTnI可视为心肌损伤的标志物，与CK、CK-MB比较，其时效性更强、敏感性和特异性更高，是心内直视手术围术期监测心肌损伤的可靠指标。

目录

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声明

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

附表与附图

参考文献

附录

综述 心肌缺血/再灌注损伤与心肌预处理

致谢

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