血清(1,3)-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖对ICU患者侵袭性真菌感染的诊断价值

摘要

目的：评价血清(1，3)-β-D-葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖抗原(GM试验)对危重症(ICU)患者侵袭性真菌感染(IFI)的诊断价值。
　　 方法：回顾性分析2010年1月至2010年12月收入山东大学齐鲁医院ICU病房，ICU住院时间≥72h，年龄≥18周岁患者243例。收集所有患者的人口统计学资料、临床指标和辅助检查结果。根据血液病或恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准（草案）[1]将患者分为IFI组（确诊、临床诊断、拟诊）与排除IFI组。IFI组按病原学分为曲霉菌、念珠菌、其他真菌感染三组。(1)计算G试验对IFI组及侵袭性念珠菌病(IC)、侵袭性曲霉病(IA)两亚组分别的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值；计算GM试验对IA的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，并比较G试验、GM试验对IA的诊断价值。(2)分析血清中(1，3)-β-D葡聚糖(BG)水平与患者预后及抗真菌治疗效果之间的关系。(3)收集243例患者所有标本的真菌培养结果，分析念珠菌培养与G试验的符合率及念珠菌培养对IC的临床诊断价值；分析曲霉菌培养与G试验、GM试验的符合率及曲霉菌培养对IA的临床诊断价值。(4)比较IFI组与排除IFI组患者的年龄、性别、基础疾病、ICU住院时间、APACHEⅡ评分、SOFA评分、感染性休克发生率、机械通气时间、中心静脉置管时间、MODS发生率等相关资料，分析IFI的易感因素。
　　 结果：(1)在所收集的243例患者中，符合IFI确诊患者4例(1.6％)，临床诊断患者36例(14.8％)，拟诊患者22例(9.1％)，排除真菌感染者181例(74.5％)。
　　 (2)以G≥20pg/ml为G试验阳性，G试验对IFI组敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为：79.5％、78.6％、67.3％、87.5％；G试验对确诊及临床诊断IC的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为：82.1％、78.9％、57.9％、91.8％。G试验对确诊及临床诊断IA的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值为：75.0％、80.6％、48.0％、93.1％。以Ⅰ值≥0.5[2]为GM试验阳性，GM试验对确诊及临床诊断IA的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值为：71.2％、85.3％、57.5％、89.1％。在同时做过G试验、GM试验的确诊及临床诊断IA患者中，G试验敏感度81.8％高于GM试验敏感度72.7％。
　　 (3)抗真菌治疗有效的33例患者治疗后血清BG水平较治疗前明显下降(86.06±52.38vs35.24±22.32P＜0.001)。抗真菌治疗无效的16例患者治疗前后血清BG水平无显著性差异（88.26±54.27vs86.50±52.16 P=0.568）。血清中BG最高值在50～100pg/ml组和100～200pg/ml组的死亡率均高于＜50pg/ml组的死亡率(11/22vs5/25P=0.030，14/19vs5/25P＜0.001)，而50～100pg/ml组和100～200pg/ml的死亡率无显著性差异(11/22vs14/19P=0.121)。
　　 (4)病原学培养念珠菌阳性的患者中G试验的阳性率为15.4％(12/78)，痰曲霉培养阳性的患者G试验阳性率为72.7％(8/11)，G试验阳性的肺曲霉病(IPA)患者痰曲霉培养的阳性率为40.0％(6/15)，痰曲霉培养阳性的患者GM试验阳性率为63.6％(7/11)，GM试验阳性的肺曲霉病(IPA)患者痰曲霉培养的阳性率为42.9％(3/7)。
　　 (5)IFI组与排除IFI组患者所患慢性基础疾病的比较：糖尿病(17/62vs28/181 P=0.037)，COPD(13/62vs19/181 P=0.035)，慢性肝肾疾病(14/62vs19/181 P=0.017)，自身免疫系统疾病(13/62vs8/181 P＜0.001)，恶性肿瘤(17/62vs18/181 P=0.001):高血压、冠心病等基础疾病在两组发生率无显著差别。长期糖皮质激素应用在IFI组(10/62)较排除IFI组(12/181)发生率高，差异具有统计学意义（P=0.024）。IFI组患者入ICU时的APACHEⅡ评分、SOFA评分显著高于排除IFI组(14.33±5.61vs12.52±3.85 P=0.040)、(6.24±3.83vs4.83±2.26 P=0.015)。感染性休克发生率IFI组高于排除IFI组(14/62vs11/181 P＜0.001)ICU住院时间IFI组(39.24±29.65)长于排除IFI组(26.98±18.50)，差异具有统计学差异(P=0.008)。机械通气比例IFI组高于排除IFI组(53/62vs113/181 P=0.001)。中心静脉置管的比例IFI组高于排除IFI组(50/62vs120/181 P=0.033)，MODS发生率IFI组高于排除IFI组(7/62vs7/181 P=0.030)。
　　 IFI组与排除IFI组患者在年龄(67.62±14.64vs66.07±16.50 P=0.580)、性别（42/62vs123/181，P=0.975）等方面无显著性差异。
　　 结论：(1)G试验对于临床疑诊IFI的ICU患者是很好的辅助诊断方法，动态监测血清BG抗原有利于危重症患者IFI的早期诊断。
　　 (2)血清中BG水平持续升高常提示真菌感染严重或未进行有效的抗真菌治疗。因此动态监测血清中BG水平可评估患者预后，对抗真菌药物的调整起指导作用。
　　 (3) G试验与痰念珠菌培养结果一致性差，提示痰念珠菌培养阳性患者多考虑为呼吸道定植菌，极少预示着侵袭性念珠菌感染，不应进行抗真菌治疗。但对于念珠菌（一种或多种）在多部位的寄植（包括呼吸道、尿道等开放腔道）可提示IC，必要时行早期抗真菌治疗。G试验、GM试验与痰曲霉培养吻合性较好，提示痰培养曲霉阳性不应作为定植看待，对侵袭性曲霉病多具有诊断意义。
　　 (4)糖尿病、COPD、慢性肝肾功能衰竭、自身免疫病、恶性肿瘤等基础疾病，长期应用糖皮质激素、感染性休克、长期机械通气、长期静脉置管、高APACHEⅡ评分及SOFA评分以及ICU住院时间长的患者更易引发侵袭性真菌感染。