山东农村地区女性自杀死亡危险因素及高危评分模型研究

摘要

背景：自杀是指自发完成的、故意的行动后果，行为者本人完全了解或者期望这一行动的致死性后果。全世界每年约有100万人死于自杀，中国每年死于自杀的人数高达28.7万，占全世界自杀死亡人数的四分之一还多，自杀是中国的第五位死因，是一个重要的公共卫生问题。我国的自杀流行现况有其独特的地方：⑴农村高于城市，中国农村自杀率是城市的2-3倍；⑵女性高于男性，中国女性的自杀率为男性的1.25倍，其中农村女性自杀率为30.5/10万，高于城市女性、城乡男性，居自杀人群首位。自杀是农村青年女性的首位死因。⑶中国35％的自杀死亡者和60％的自杀未遂者在实施自杀行为时没有精神疾病，而在西方国家，大约90％的自杀者实施自杀行为时有不同程度的精神疾病。农村女性承担着养育子女、赡养老人、种地谋生的多重责任，是农村家庭的重要组成部分，而农村女性的自杀死亡不仅会造成较大的医疗负担，还会造成严重的劳动力丧失。农村女性自杀问题的严重性，引起社会和学者的关注，大量的研究初步发现农村女性自杀的危险因素可能有：精神疾病、冲动性人格特质、消极应对技能、低社会支持、自杀未遂史、躯体疾病、家族自杀史、文化因素、致死性工具的易获取性及负性生活事件等。但是，随着中国自杀学的进步，发现近十年来原有的中国自杀特征在发生着深刻的改变，如自杀率下降、女高男低的自杀率特征也进一步趋向平衡。种种迹象表面，随着中国经济和社会的发展，以及城乡进一步融合，农村女性自杀危险因素也可能发生了变化，所以有必要对新时期的农村女性自杀行为特征和危险因素进行验证。另外，本研究尝试在已有研究基础之上初步拟合农村女性自杀高危人群的评分模型，作为更为明确的和操作性的筛选工具服务于农村的自杀干预工作，应该具有更为显著的现实意义。所以本研究选取农村女性自杀死亡者，对农村女性自杀死亡危险因素做进一步深入研究，以期为调整和制定农村自杀死亡尤其是女性自杀死亡的干预措施提供依据和帮助。
　　 目的：①明确农村女性自杀死亡者的自杀行为特征；②从基本情况、心理特征、社会应激、精神疾病四方面综合探讨农村女性自杀死亡的危险因素；③建立山东农村女性自杀死亡高危人群评分模型，为我国自杀预防与干预工作提供科学依据。
　　 方法：⑴从山东省疾病监测点上选取2008年9月1日～2009年8月31日3个县（市）（邹城、莒南和高唐）25个乡镇农村自杀死亡病例219例，成功调查200例，由于死者家庭成员拒绝或没有找到合适的对照等原因而失访19例。按照性别、年龄(±3岁)、当地居住者为条件，由当地的村医协助选取1:1配对正常对照组。对每个自杀死亡者，通过入户调查自杀死亡者的1个信息人、正常对照者的1个信息人来获取自杀者和正常对照者的信息，信息人为最了解目标人（自杀死亡者或正常对照者）情况的家属、亲戚、朋友或邻居，信息人以跟目标人血缘关系的亲、疏和无排序。另外我们同时随机调查了大约1/3的对照本人（69例）的信息，由本人自己回答问卷。其中85例农村女性自杀死亡病例及其85例正常对照为本次研究的研究对象。对照本人中30例为女性。⑵基本情况：个人情况，包括年龄、文化程度、婚姻状况、个人经济状况、个人在家庭中的地位、躯体健康状况、宗教信仰等；家庭情况，包括家庭经济状况、家庭关系、家族自杀史、家中农药储存情况等。⑶自杀行为情况：采用Beck自杀意图量表(Suicide Intent Scale, SIS)用于测量自杀者死亡意愿的强烈程度。⑷心理特征：采用自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）、Barratt冲动量表(Barratt Impulsivity Scale，BIS)、简易应对方式问卷(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ)、绝望量表（Beck Hopelessness Scale，BHS）、Spielberger状态特质焦虑量表（State-Trait Anxiety Inventory, STAI）、流调中心抑郁水平评定量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D)来测量目标人的自尊水平、冲动性、应对能力、绝望感、焦虑程度及抑郁水平。⑸社会应激：采用Paykel生活事件量表(Interview for Recent Life Events， IRLE)和社会支持评定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)对目标人经历的负性生活事件及社会支持状况进行评价。⑹精神障碍诊断：采用DSM-IV轴I临床定式访谈诊断问卷病人版(StructuredClinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders，SCID-I)对目标人进行精神障碍诊断。
　　 结果：①与正常对照组信息人相比较，自杀死亡组信息人受教育程度较低(P＜0.05)，婚姻状况为单身/分居/离异/丧偶的比例较高(P＜0.05)，抑郁水平较高(CES-D评分为5.0分)。②自杀时间上，春季较为集中(31.8％)；自杀方式上，主要是服农药和上吊，两种方法占所有自杀者的88.1％；自杀地点上，80.0％的自杀者选择在自己家中自杀；③农村女性自杀的直接原因前三位为严重疾病影响生活质量和家庭(38.8％)、人际冲突(20.0％)和精神疾病(15.3％)；④农村女性自杀死亡者自杀意图量表的平均得分为5.71±2.42分，自杀前准备程度较低（71.1％的自杀者自杀前没有准备）。⑤自杀者在年龄分布上，平均年龄59.54±16.95岁；与对照组相比，自杀组婚姻状况以分居/寡居/单身人数较多(x2=5.69，P=0.017)；身体健康状况较差(x2=12.87，P=0.002)；迷信的人较多(x2=11.05，P==0.001)；家庭情况上，夫妻关系以‘好’和‘一般’为主；自杀家族史阳性者较多(x2=9.94，P=0.002)。⑥心理特征：与正常对照者相比，自杀死亡者具有更高的绝望感、特质焦虑程度、自尊水平和冲动性（均P＜0.001），积极应对水平较低(P值为0.000)。社会应激：与正常对照者相比，自杀死亡者社会支持得分较低（P＜0.001）；自杀前一年，负性生活事件“本人得绝症或重病”、“本人住院”、“本人需要家庭护理”、“与配偶或同居者有激烈的争吵”和“与家庭成员有激烈的争吵”上发生例数较多（P值依次为0.000、0.004、0.001、0.038、0.038）；将生活事件归为五大类后，在家庭生活、工作和学习、健康、法律等四类生活事件上发生较多(P值依次为0.014、0.000、0.044、0.003)。3）精神疾病：28.3％的自杀死亡者至少有一种精神障碍诊断，其中心境障碍占16.5％；和对照组相比较，自杀组精神疾病的总患病率及重性抑郁障碍的诊断较多(P值为0.000、0.000)。⑦通过非条件Logistic回归模型对农村女性自杀危险因素进行单因素分析，在a=0.05水平上分析结果有统计学差异的是：婚姻状况(P=0.018)、家庭经济状况（P=0.008）、健康状况（P=0.020）、躯体疾病(P=0.004)、迷信（P=0.005）、自杀家族史（P=0.005）、负性生活事件（P＜0.001）、社会支持（P＜0.001）、自尊水平（P＜0.001）、冲动水平（P＜0.001）、积极应对技能（P＜0.001）、绝望水平（P＜0.001）和特质焦虑水平(P＜0.001)。经多因素回归分析后获得4个有统计学意义的因素：迷信（OR=6.644，95％CI==1.002～44.075）、自杀家族史（OR=26.010，95％CI==3.074～220.061）、绝望水平（OR=1.147，95％CI==1.097～1.200）、负性生活事件（OR=4.302，95％CI==1.359～13.621）。经交互作用分析后，发现绝望与负性生活事件之间存在正交互作用。⑧将多因素Logistic回归分析筛选有意义的变量，在原有单因素分析基础上，把在a=0.20水平上有意义的变量也作为候选变量，采用非条件Logistic回归的前进法筛选变量，最终筛选的建模变量为迷信、自杀家族史、绝望、负性生活事件和家庭经济状况，经共线性诊断后，所有候选变量间都不存在共线性问题，可直接引入模型，对回归系数倍值赋分后建立模型：Y=绝望×1-家庭经济状况×3.8+负性生活事件×11.6+迷信×14.4+自杀家族史×25 经检验模型Receiver Operator Characteristic(ROC)曲线下面积为0.948，灵敏度为0.840，特异度为0.917;经Fisher判别分析，采用交互验证法得出，该评价模型对正常对照的判断正确率为91.7％，对病例的判断正确率为82.7％，总符合率为87.3％，说明该评价模型判别功能尚可。
　　 结论：⑴农村女性自杀死亡者实施自杀行为前准备程度低，自杀意图平均评分为5.71分，多为应激状态下的冲动行为，在家庭纠纷、负性生活事件的刺激下发生的，多采用服药和上吊的方式在自己家中自杀。⑵迷信、自杀家族史阳性、绝望和负性生活事件与农村女性自杀相关。绝望与负性生活事件之间存在正交互作用。⑶本研究得出的评分模型判别功能尚可，可作为筛选山东农村女性自杀死亡高危人群的工具。⑷建议：农村女性自杀的预防应结合其危险囡素开展有效的防治措施：控制农药的易获取性，可通过限制剧毒农药的使用；通过加快乡镇企业的发展提高农村生活水平；提高农村女性的文化道德素质，如提高农村女性的文化教育水平，通过科普宣传提高妇女的文化素质和心理素质；可建立妇联、社区服务中心等基层机构向农村妇女提供心理咨询，认清自己的优缺点和家庭责任，尤其当有绝望情绪流露的时候，将自杀的念头扼杀在萌芽状态；提高基层医疗水平，提高对突发事件的处理能力；健全社会保障体系，为农村老人提供医疗保障和生活保障，开展尊老爱老活动，丰富老年人的生活。