E/E’对肥厚型心肌病患者药物治疗前后左室舒张功能的评价

摘要

研究背景：
　　 肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是具有家族性遗传倾向的特发性心肌病，其典型的病理改变为心肌细胞增大，肌原纤维排列紊乱及心肌间质纤维化，引起心肌僵硬度增加，导致左室主动松弛功能受损，左室顺应性下降，左室舒张功能减弱，且舒张功能减弱多先于收缩功能减退发生。临床上某些HCM患者，尚能维持正常的射血分数，收缩功能无异常改变，但出现心肌舒张功能障碍，表现为心室充盈压升高，肺循环淤血，进而出现舒张性心力衰竭的一系列临床症状。目前心力衰竭已成为全世界心血管疾病中最主要的致死原因，因此，早期准确评价肥厚型心肌病患者的左心室舒张功能便于及时治疗从而明显改善疾病预后。
　　 心导管检查是临床中诊断左室舒张功能不全的金标准，但因其创伤性的操作且不宜多次重复检测使之难以广泛应用于临床。随着超声多普勒技术的发展，血流多普勒测量二尖瓣前向血流参数可以在一定程度上反映左室舒张功能，但因其受多种因素影响，不能准确评价具有特殊形态学特征的肥厚性心肌病患者的左室舒张功能变化。因此，如何无创且准确地反映肥厚型心肌病患者的左室舒张功能成为亟待解决的研究热点。组织多普勒(Tissue Doppler Imaging，TDI)技术是运用多普勒技术测量心肌组织的运动速度，可以精确反映左室收缩和舒张功能的变化，且不易受角度血流的影响。利用组织多普勒测量二尖瓣环部位心肌长轴运动速度能够较准确的反映左心室的舒张及收缩功能。二尖瓣舒张早期峰值速度(E)与二尖瓣环舒张早期峰值速度(E')的比值(E/E’)被欧洲心衰研究组作为评价左室舒张功能的指标，且E/E’已纳入2007年舒张性心衰的诊断标准。迄今为止，多项研究表明E/E’能较准确地反映左室舒张功能变化，因此探讨其在评价肥厚型心肌病患者左室舒张功能中的作用具有重要的临床价值。
　　 舒张性心力衰竭时，左心房压力增高，交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增多，刺激肾小球旁器细胞β1受体，肾素分泌增多，同时儿茶酚胺增多可导致心肌细胞损伤，通过直接或间接作用使血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)分泌增加。肥厚心肌病患者舒张功能障碍时，心脏前后负荷均增加，左室舒张末压明显升高，心房负荷增加，通过神经内分泌机制增加BNP的分泌。因此，检测血浆BNP浓度变化可以评价舒张功能障碍，同时研究发现药物治疗后BNP浓度下降与心功能改善有关，因此，可用通过检测血浆BNP浓度来反映左室舒张功能障碍的药物治疗效果。
　　 目的：
　　 1、探讨肥厚型心肌病患者E/E’的表现
　　 2、观测美托洛尔治疗前后E/E'的变化
　　 方法：
　　 选择于2009年1月至2010年9月在我院心内科门诊及住院且经超声诊断为肥厚型心肌病的患者53例，男38例，女15例，29～60岁，平均(44±8)岁。超声诊断标准为：室间隔或左室后壁厚度≥13mm，排除高血压等引起继发性心肌肥厚的心血管疾病和全身疾病。根据左室流出道压差(LVPG)的大小，将肥厚型心肌病患者分为梗阻性心肌病组16例，LVPG≥20mmHg(1mmHg=0.133kPa)，男10例，女6例，29～58岁，平均(43±9)岁；非梗阻性心肌病组37例，LVPG<20mmHg(1mmHg=0.133kPa)，男28例，女9例，31～60岁，平均(45±6)岁。其中，28例HCM患者(梗阻性9例，非梗阻性19例)给予美托洛尔缓释片药物治疗；25例HCM患者(梗阻性7例，非梗阻性18例)给予美托洛尔缓释片联用培哚普利药物治疗。正常对照组50例为我院体检中心健康志愿者，男28例，女22例，26～56岁，平均(41±9)岁，经问诊、体格检查、静息血压测量、心电图、超声心动图和胸片等检查排除心肺等其他疾患。分别于药物治疗前后清晨空腹抽肘静脉血3ml，加EDTA100ul，4℃离心(2000 r/min，15 min)，取血浆放置在-20℃冰箱保存，采用化学发光法定量检测BNP。采用脉冲波多普勒显像技术测量HCM患者的二尖瓣血流频谱和组织多普勒血流显像技术测量二尖瓣环频谱，并计算E/E’值，进行药物治疗前后比较。统计学处理采用SPSS10.0软件，计量资料以均数±标准差表示，组间差异用方差分析和两两比较的q检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　 结果：
　　 1.与正常对照组相比，HCM患者舒张早期峰值速度显著减低，舒张晚期峰值速度显著增高，舒张早期与舒张晚期峰值速度的比值显著减低，E/E’比值显著增高，且E/E’>15的发生率最高；
　　 2.血浆BNP水平美托洛尔缓释片治疗组12个月后明显好转(P<0.05)；美托洛尔缓释片联用培哚普利组BNP6个月时已明显减低(P<0.05)，12个月时进一步减低(P<0.05)；
　　 3.口服美托洛尔缓释片和培哚普利治疗1年后，左室流出道压力和E'/A’明显好转(P<0.05)；口服美托洛尔缓释片治疗组治疗1年时E/E’显著减低(P<0.05)，口服美托洛尔缓释片联合培哚普利组治疗6个月时E/E’已明显减低(P<0.05)，1年时进一步改善(P<0.05)。
　　 4.与正常对照组相比，非梗阻性心肌病组和梗阻性心肌病组血浆BNP水平显著升高(P<0.05)；与非梗阻性心肌病组相比，梗阻性心肌病组血浆BNP水平亦显著升高(P<0.05)。
　　 结论：
　　 1、E/E’结合血浆BNP水平能有效检测肥厚型心肌病患者左室舒张功能不全的严重程度；
　　 2、E/E’结合血浆BNP水平客观评价药物治疗后肥厚型心肌病患者左室舒张功能改变。