比较气囊扩张联合肉毒毒素注射与POEM术治疗贲门失驰缓症

摘要

背景:贲门失驰缓症是一种原发性食管运动障碍性疾病，此病发病率较低，西方国家报道发病率约为0.55-1.63/10万，人群累计患病率约为8.7-10.8/10万，各年龄均可起病，无明显性别、种族、地域差异。该病的特征是食管体部蠕动减少或消失、食管下括约肌松弛缺乏，导致食物无法顺利进入胃内，进而出现一系列临床症状，主要表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、反流及消瘦等，严重影响患者的生活质量，有统计表明，亦可增加食管恶性肿瘤的发生率。最早于300多年前西方已有文献报道，现一般多认为系神经源性疾病。此病的治疗方法包括药物治疗、手术治疗以及内镜下治疗等。单纯药物治疗不理想，一般为其他治疗手段的辅助治疗。目前临床上主要通过对症改善食管下端梗阻症状，多采取内镜下球囊扩张术、肉毒毒素注射术及外科肌切开术等方式，但这些方法各自存在治疗费用高、手术创伤大、复发率高等种种局限性。在这些方法基础上进行改良、联合，如球囊扩张联合肉毒毒素注射治疗效果比传统单一治疗效果提高。经口内镜下贲门环形肌切开术(POEM)，现已在国内各大医院中展开，现有文献均报道显著优异的疗效。我院与2011年底开始开展该项技术，截止2014年1月，累计治疗患者43例，效果优越。
　　目的:探究比较内镜下球囊扩张联合肉毒毒素注射术与经口内镜下环形肌切开术的手术安全性、有效性等。
　　对象及方法:对2010.1-2013.12期间省立医院就诊，依据其临床表现、上消化道钡餐、内镜检查及食管测压等手段诊断为贲门失驰缓症的患者80名，根据其采取治疗方法分为内镜下球囊扩张联合肉毒毒素注射术组（A组）和经口内镜下环形肌切开术组（B组）:A组37例，B组43例。
　　结果:A组:37例患者均无感染、出血、皮下气肿、气胸及食管穿孔等并发症发生，术后住院1-3天，最长者5天，平均为2.1天，术后症状显著改善，术后4-6周复诊30例，复查钡餐显示，贲门开放良好，钡剂排空顺利，或仅有轻度狭窄，食管扩张较术前明显缓解;B组:均于手术室全麻下完成，其中20例患者在术中及术后发生不同程度并发症，包括食管粘膜损伤2/43，发热11/43，皮下气肿、纵隔气肿12/43例，气胸4/43例，粘膜损伤者金属钛夹封闭创面保持粘膜完整性，感染者给予广谱抗生素抗感染治疗后好转，其中1例患者在升级抗生素后感染控制，其中2例气胸较重，胸片示肺压缩明显，给予胸腔闭式引流后气胸好转，其余患者给予保守治疗观察均症状缓解。术后住院4-21天不等，平均7.8天。术后1月、6月、1年、2年对患者进行电话及门诊随访:A组术后有效率分别为100％、90.6％、61.3％、47.6％，B组分别92.5％、91.9％、90.0％、80％。
　　结论:球囊扩张联合肉毒毒素注射及经口内镜下环形肌切开术均能显著改善食管下段梗阻症状。球囊扩张联合肉毒毒素注射并发症少，近期疗效显著，但远期复发率较高。经口内镜下环形肌切开术治疗效果卓越，随访显示疗效显著、持久，术中及术后粘膜损伤、感染、皮下气肿、气胸等并发症较常见，多不严重，内科保守治疗后症状好转，没有严重食管穿孔等严重并发症发生。