慢性HBV感染患者肾小球滤过率估计值(eGFR)测定及其与抗病毒汉药物的关系

摘要

背景：乙型肝炎病毒(HBV)感染是严重危害人类健康的常见病，我国是HBV感染的高发区，慢性HBV感染者达9300万人。HBV除了通过感染肝细胞导致慢性肝炎、肝炎肝硬化等肝脏的损伤之外，还可通过免疫损伤和/或直接感染肾脏细胞来损害肾脏功能，因此慢性HBV感染与肾脏功能受损存在着密切的关系。但慢性HBV感染的不同阶段、肝功能失代偿程度以及伴发疾病对肾功能受损的影响则缺乏系统的研究。抗病毒治疗是慢性HBV感染治疗的关键，口服抗病毒药物----核苷（酸）类似物类(NAs)应用广泛，但其均主要通过肾脏进行代谢，长期应用会对肾脏功能产生一定的影响，因此，NAs的肾脏安全性以及如何合理的选择抗病毒治疗药物越来越受到人们的关注。
　　目的：分析初治的慢性HBV感染患者基线时的肾功能状况，探讨影响肾功能的危险因素。研究不同抗病毒药物单药治疗对慢性HBV感染患者肾功能的影响。比较不同肾小球滤过率估计值(eGFR)计算方程的异同。
　　方法：建立前瞻性慢性HBV感染患者的研究队列，本研究共纳入206例患者，其中151例慢性乙型肝炎(CHB)、55例乙肝肝硬化，分别接受单一替比夫定(LdT)(n=72，600mg/d)、恩替卡韦(ETV)(n=91，0.5mg/d)、阿德福韦酯(ADV)(n=43，10mg/d)治疗。主要采用联合了血肌酐(SCr)、胱抑素C(Cys C)两个指标的CKD-EPI(SCr-CysC)方程评估入组患者基线时肾功能受损(eGFR＜90 ml/min/1.73m2)的发生率并分析影响患者基线肾功能受损的危险因素;比较分析3种不同抗病毒药物治疗52周时的SCr、Cys C、eGFR及eGFR≥90ml/min/1.73 m2患者的比例较基线的变化;分别采用CG方程、MDRD方程、CKD-EPI(SCr)方程及CKD-EPI(SCr-CysC)方程评估患者基线及治疗52周的eGFR，并比较应用不同方程计算结果的异同。
　　结果：⑴基线时，入组的慢性HBV感染患者中有21.85％(45/206)的患者eGFR＜90ml/min/1.73 m2，即存在肾功能异常;CHB患者及乙型肝炎肝硬化患者肾功能受损的发生率分别为17.88％(27/151)和32.73％(18/55)，后者明显高于前者(x2=5.205，P=0.023);乙肝肝硬化患者中，Child-PughA级、B级、C级患者肾功能受损发生率分别为17.39％(4/23)、29.41％(5/17)、60.00％(9/15)，各组间差异具有统计学意义（x2=7.609，P=0.022）。乙肝肝硬化患者基线时eGFR水平明显低于CHB（97.5 vs109.05 ml/min/1.73 m2，P=0.000），肝硬化中Child-PughC级患者的eGFR明显低于A级患者(88.48 vs103.68，P=0.034)。⑵单因素分析结果显示，年龄（≥50岁）、糖尿病病史与高血压病史与肾脏功能受损具有相关性;多因素分析研究结果提示年龄（≥50岁）、高血压病史为肾功能受损的独立影响因素。⑶抗病毒治疗52周与基线相比，LdT组SCr下降0.03mg/dl(P=0.033)，Cys C下降0.26mg/L(P=0.000)，eGFR明显升高(133.62 vs109.46 ml/min/1.73 m2，P=0.000); ETV组SCr水平治疗前后无变化，Cys C下降0.1 mg/L(P=0.000)，eGFR略有上升(110.65 vs104.46 ml/min/1.73 m2，P=0.002);ADV组SCr升高0.06mg/dl（P=0.000），Cys C升高0.1mg/L(P=0.000)，eGFR明显下降(93.05 vs100.2ml/min/1.73 m2, P=0.013)。⑷LdT组有88.89％(8/9)基线eGFR＜90 ml/min/1.73 m2的患者治疗至52周时eGFR上升至正常水平，ETV组这一患者比例为83.33％(20/24)，而ADV组eGFR≥90 ml/min/1.73 m2患者比例由基线的72.09％下降至52周的62.79％。⑸基线时肾功能正常（eGFR≥90 ml/min/1.73m2）的患者，抗病毒治疗52周时eGFR较基线的变化LdT、ETV和ADV组分别为+16.61（P=0.000）、-2.01(P=0.902)和-10.92 ml/min/1.73m2(P=0.000);基线时即存在轻度肾功能受损(60≤eGFR＜90 ml/min/1.73m2)的患者，应用LdT、ETV和ADV抗病毒治疗52周时的eGFR较基线的改变分别为+37.51(P=0.000)、+23.87（P=0.000）和+2.68 ml/min/1.73m2(P=0.260)。⑹CKD-EPI(SCr)方程和CKD-EPI(SCr-CysC)方程比CG方程和MDRD方程能更好的反映肾脏功能的变化情况。
　　结论：部分慢性HBV感染患者在进行抗病毒治疗前已存在肾功能异常。年龄和高血压病史为肾功能受损的危险因素。LdT具有改善肾脏功能的作用，ETV对肾功能的影响还需进一步研究，ADV长期应用可损伤肾功能。CKD-EPI(SCr)方程和CKD-EPI(SCr-CysC)方程一致性较好，且能更好的反映肾脏功能的变化情况。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

资料与方法

1 研究对象

2 治疗分组以及给药方案

3 观察指标

4 检测仪器及试剂

5 统计学分析方法

结果

1 人口学资料

2 基线时不同临床类型慢性HBV感染患者肾功能受损的发生率

3 基线肾功能受损相关的危险因素

4 三种抗病毒治疗药物对肾功能的影响

5 不同eGFR计算方程的比较

讨论

1 HBV对肾脏的影响

2 慢性HBV感染患者基线肾功能受损情况分析

3 基线肾功能受损相关危险因素分析

4 替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯对肾功能影响的分析

5 不同计算方程的比较

结论

附表

附图

参考文献

致谢

攻读硕士学位期间撰写及发表的论文