产程曲线分析以及妊娠期免疫活性细胞含量和功能研究

摘要

研究背景
　　近年来，我国的自然分娩率不断下降，剖宫产率日趋升高，尤其是首次剖宫产率;社会的发展及医学的进步是导致这种现象的主要因素。居高不下的剖宫产率不仅增加了社会及家庭的经济负担，也造成了卫生资源的浪费。另外;随着我国二孩政策的全面实施，瘢痕子宫再次妊娠的孕妇在不断增加，伴随的凶险性前置胎盘、胎盘植入等问题也日益凸显;有研究显示产程异常是剖宫产率不断升高的最常见原因。1954年，Friedman通过评估纽约Sloane医院收治的500名初产妇的产程数据，系统地描绘了产程图;至今已沿用了半个多世纪。
　　但是，近年来随着人类社会的快速发展，一方面围产医学水平不断进步，出现了分娩镇痛等新技术，缩宫素的使用方式及引产方法也发生了变化;另一方面，孕产妇的自身情况出现了很大的变化，主要体现在保健意识、分娩年龄、孕前体重、孕期体重增加、胎儿体重、妊娠并发症和合并症等方面;与此同时，对自然产程变化的循证医学研究证据也陆续发表。2014年，中华医学会妇产科学分会产科学组发布了“新产程标准及处理的专家共识(2014)”，目的在于保证母儿安全的前提下，减少对分娩的干预，促进自然分娩。国内谢幸，苟文丽主编第8版《妇产科学》教科书中有关产程的部分作出了如下细微变动:“目前国际上倾向于将宫口扩张4cm作为活跃期的起点，且不主张在宫口扩张6cm前过多干预产程;活跃期停滞为活跃期宫口扩张停止＞4h”。
　　妊娠建立及维持的基础是母体对携带父方抗原的胎儿产生免疫耐受，其实质是母胎界面上的免疫细胞对胎盘滋养细胞呈低反应性。过去研究认为，免疫耐受的机制是因为胎盘解剖屏障的存在使母体和胎儿的血液循环截然分开，从而避免胎儿异体抗原进入母体血液循环，引发免疫排斥反应;然而，目前的研究多认为这是一种免疫屏障问题，涉及子宫蜕膜-母体免疫职能细胞和胎儿绒毛滋养细胞膜抗原之间的免疫反应。目前研究较多的免疫活性细胞包括:自然杀伤细胞(natural killer cells，NK)，自然杀伤T细胞(natural killer T cells，NKT)，CD4+CD25+调节性T细(Regulatory cells，Tregs)等，这些免疫活性细胞在孕期含量及分泌细胞因子功能的改变参与构建母-胎界面的免疫环境，从而维持妊娠的继续。这些免疫活性细胞构建的母-胎界面免疫平衡存在Th2的偏倚，以高分泌Th2型细胞因子白细胞介素-4(Interleukin-4，IL-4)、白细胞介素-10(Interleukin-10，IL-10)和低分泌Th1型细胞因子干扰素-γ(Interferon-γ，IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosisfactor-α，TNF-α)为特征，当平衡被打破可发生母体对胚胎的免疫排斥导致不良妊娠结局的发生。研究显示，当分娩发动后母体内Th平衡会发生变化，可能与产程发动的机理有一定关系。
　　综上所述，如何判断产妇真正进入了产程及活跃期，如何确定产程中宫颈扩张的转折点，以及是否需重新制定新的产程图或产程新标准，这些都是值得产科工作者思考的问题;同时，探讨免疫活性细胞及其功能的变化对妊娠维持及分娩发动的意义。本研究第一部分对安徽省妇幼保健院2014年2675例自然阴道分娩初产妇的产程情况进行分析，探讨产程曲线的变化，以期指导临床。第二部分探讨非孕期，妊娠早期，妊娠晚期及分娩期妇女蜕膜组织及外周血中CD4+CD25+Treg细胞、NK细胞、NKT细胞含量及CD16、NKG2A/NKG2D(Naturalkiller cell group2 member A/D)的表达情况;同时对免疫活性细胞分泌Th细胞因子的情况进行研究;以期了解在妊娠进展及分娩发动后体内免疫活性细胞含量和功能的变化与妊娠维持及产程发动的相关性。
　　本研究分为两部分:
　　第一部分:2014年安徽省妇幼保健院分娩现状及产程曲线分析
　　第二部分:妊娠期免疫活性细胞含量和功能研究
　　第一部分2014年安徽省妇幼保健院分娩现状及产程曲线分析
　　目的:
　　1.调查2014年安徽省妇幼保健院住院孕妇的分娩现状;
　　2.分析正常孕妇的产程曲线;
　　3.探讨分娩镇痛对初孕妇产程时限的影响。
　　方法:
　　1.调取2014年1月至12月在安徽省妇幼保健院产科住院的所有孕妇的资料，统计2014年孕妇的分娩现状。
　　2.选取2014年1月至12月在安徽省妇幼保健院住院分娩的资料完善的初产妇，单胎足月头位、成功阴道分娩且无妊娠合并症共2675例;按照是否行分娩镇痛，分为未行分娩镇痛组1523例和分娩镇痛组1152例。对所选孕妇的产程时限进行分析，绘制产程曲线图;分析分娩镇痛对产程时限的影响。
　　结果
　　1.2014年安徽省妇幼保健院孕妇分娩现状调查
　　2014年安徽省妇幼保健院总住院分娩孕妇17663例，其中①阴道分娩者9944例，阴道分娩率为56.3％;②剖宫产分娩7719例，剖宫产率为43.7％，其中首次剖宫产占65.7％;③试产孕妇（11293例）中使用分娩镇痛6347例，分娩镇痛率为56.2％;④阴道分娩孕妇中:阴道助产208例，阴道助产率2.1％;产程中使用缩宫素3157例，使用率为31.7％。
　　2.产程曲线
　　采用重复测量数据的回归分析方法;以时间为横坐标，活跃期后宫口扩张的程度为纵坐标，绘制出两组孕妇的产程曲线图。结果显示无论有无使用分娩镇痛，产程曲线均呈现缓慢上升趋势;两条曲线的变化趋势无明显差异（P＞0.05）。
　　3.第一产程时限及活跃期起点分析
　　宫口扩张从4cm到5cm持续时间的第95百分位数为4小时，5cm到6cm为3.9小时;宫口开大5cm以后产程的进展表现出加速趋势。分娩镇痛组孕妇与未行分娩镇痛的孕妇宫口扩张持续时间的中位数与第95百分位数是相似的(P均＞0.05)。
　　以宫口扩张速度＞1.2cm/h为进入活跃期的标志分析2675例经阴道分娩初产妇，结果显示活跃期起点位于2cm者59例(2.2％)，3cm者575例(21.5％)，4cm者768例(28.7％)，5cm者650例(24.3％)，6cm者404例(15.1％)，7cm者155例(5.8％)，8cm者64例(2.4％)。进一步统计宫口扩张到4cm，5cm及6cm时，处于产程活跃期的累积孕妇数所占比例分别为52.4％，76.7％和91.8％。
　　4.第二产程时限分析
　　从宫口开全至胎儿娩出的过程中，分娩镇痛组孕妇第二产程持续时间的中位数为0.9h，第95百分位数为2.4h;明显大于未行分娩镇痛组孕妇的0.5h和1.6h;差异有统计学意义（Z=17.58，P＜0.01）。
　　5.胎先露下降情况
　　我们进一步统计产程过程中胎先露与宫口扩张的对应情况，结果显示:宫口扩张5cm时，胎先露位于-1～0cm;宫口扩张7cm时，胎先露位于0～+1cm;宫口扩张9cm时，胎先露位于+1～+2cm。
　　结论
　　初次阴道分娩孕妇的产程曲线呈现缓慢上升的趋势，宫口开大5cm后宫口扩张呈现加速趋势。分娩镇痛未明显影响初产妇的第一产程，但延长了第二产程时间。
　　第二部分妊娠期免疫活性细胞含量和功能研究
　　目的
　　1.检测外周血及蜕膜组织中CD4+CD25+Treg细胞、NK细胞、NKT细胞含量;
　　2.检测NK细胞、NKT细胞表面CD16、NKG2A、NKG2D的表达情况;
　　3.探讨正常妊娠过程及分娩发动后母体内Th平衡变化情况;
　　4.探讨正常妊娠过程及分娩发动后NK细胞、NKT细胞分泌Th细胞因子能力的变化情况。
　　方法
　　随机选取2014年6月至2015年1月间于安徽省妇幼保健院就诊的孕妇及体检妇女共126例，按妊娠时间不同分为4组;其中早孕组40例，晚孕组34例，分娩组32例，非孕组20例，留取外周血及蜕膜组织。应用流式细胞学技术检测其外周血及蜕膜组织中CD4+CD25+Treg细胞、NK细胞、NKT细胞含量，同时检测其表面CD16、NKG2A/D的表达情况及分泌IFN-γ/IL-4的能力情况。
　　结果
　　1.蜕膜组织及外周血中CD4+CD25+Treg细胞，NK细胞及NKT细胞的含量变化
　　随着妊娠的进展及分娩的发动蜕膜组织中CD4+CD25+Treg细胞的含量逐渐降低(F=64.7，P＜0.01);NK细胞含量逐渐降低;分娩期NKT细胞的含量较晚孕期明显下降。
　　与蜕膜组织中相似，伴随妊娠的进展及分娩发动外周血中CD4+CD25+Treg细胞的含量是逐渐降低的(F=113.5，P＜0.01)。NK细胞的百分含量在非孕期，早孕期及晚孕期无明显差异，当分娩发动时其含量是明显升高的(t=8.5，P＜0.01);NKT细胞百分含量:非孕期为2.3±0.6％，早孕期为4.1±1.0％，晚孕期为2.9±0.8％，分娩期为4.8±1.0％，表现出先升高后降低，分娩期再次升高的特点。
　　2.蜕膜组织及外周血中NK细胞及NKT细胞表达CD16、NKG2A、NKG2D的情况
　　随着妊娠的进展及分娩的发动蜕膜组织中NK细胞表面CD16表达逐渐上升;分娩发动后NK细胞表达NKG2A、NKG2D的能力均下降，而NKT细胞表达NKG2A、NKG2D的能力未发生明显变化。
　　外周血NK细胞表达CD16的能力非孕期最高，早孕期最低，晚孕期与分娩期无明显差别;表达NKG2A的能力随着妊娠的进展及分娩发动表现为先升高后降低;表达NKG2D的能力则表现为先降低后升高。分娩期外周血NKT细胞表达NKG2A、NKG2D的能力均是升高的(P＜0.01）。
　　3.蜕膜组织及外周血中单个核细胞、NK细胞及NKT细胞分泌细胞因子的情况
　　随着妊娠的进展及分娩的发动蜕膜组织中NK细胞分泌IFN-γ的能力逐渐升高;分泌IL-4的能力晚孕期与早孕期无明显差异，但明显高于分娩期。
　　外周血中单个核细胞分泌IFN-γ的能力在非孕期和早孕期无明显差异，随妊娠的进展及分娩发动其分泌能力逐渐升高;分泌IL-4的能力则表现出晚孕及分娩期高于非孕及早孕期。外周血中NK细胞分泌IFN-γ的能力随妊娠的进展表现为先降低后逐渐升高;分泌IL-4的能力表现出晚孕期与分娩期无明显差异，但明显高于早孕期。外周血中NKT细胞分泌IFN-γ和IL-4能力均表现出分娩期明显升高的特征。
　　结论
　　1.机体CD4+CD25+Treg细胞对于妊娠的建立及维持起着重要作用;
　　2.在妊娠早期和分娩期机体NK及NKT细胞的含量及功能均发生改变，妊娠的维持与其抑制状态相关，而分娩发动与NK细胞、NKT细胞呈现活化状态相关;
　　3.妊娠期母体内存在Th2平衡偏倚，随着分娩的发动孕妇体内存在Th1偏倚，免疫活性细胞分泌Th1因子能力增强。

目录

声明

摘要

符号说明

第一部分 2014年安徽省妇幼保健院孕妇分娩现状及产程曲线分析

1．背景

2．材料与方法

3．结果

4．讨论

5．结论

附图表

参考文献

第二部分 妊娠期免疫活性细胞含量和功能的研究

1．前言

2．材料与方法

3．结果

4．讨论

5．结论

6．不足之处

附图表

参考文献

致谢

攻读学位期间发表论文及科研成果

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