副肿瘤性天疱疮3例并文献复习

摘要

目的
　　副肿瘤性天疱疮是一种和肿瘤相关的自身免疫性大疱病，临床表现呈多样性，很容易被误诊。本文旨在分析该病的发病特点、临床表现、组织病理学及免疫荧光表现、伴发的肿瘤、治疗方法及预后，以提高临床医生对该病的认识，降低误诊率，争取早期诊断，早期治疗。
　　方法
　　2001年～2017年山东大学齐鲁医院皮肤科收治了5例副肿瘤性天疱疮的患者，回顾性分析其中资料较完整的3例患者的发病特点、临床表现、组织病理学及免疫荧光表现、诊疗经过、伴发的肿瘤、预后及随访。通过检索CNKI、万方、PUBMED等数据库复习相关文献，重点对国内1993年至2016年相关的69篇文献中，记录较完整的105例副肿瘤性天疱疮患者的临床资料进行回顾性分析。
　　结果
　　我院收治的3例副肿瘤性天疱疮患者的临床资料如下:
　　1.一般资料:3例患者中，男1例，女2例，男/女为1∶2;年龄24～54岁，平均37.3岁;病程40天～180天，平均80天。
　　2.临床表现:3例患者均有口腔、外阴及双眼结膜的受累。特征性的表现为口腔黏膜多发的疼痛性糜烂、溃疡。1例患者出现体重下降。
　　3.组织病理学检查:3例患者均取受累的皮肤或粘膜组织行组织病理学检查，有以下共同特点:(1)表皮内坏死的角质形成细胞散在或群集分布;(2)基底细胞液化变性;(3)可见以淋巴细胞为主的炎细胞在真皮浅层呈带状浸润。
　　4.免疫荧光检查:2例患者行直接免疫荧光检查，均有棘细胞间IgG和C3沉积，其中1例患者基底膜带有C3沉积。1例患者至外院取血清（以大鼠膀胱上皮为底物）行间接免疫荧光检查显示IgG在棘细胞间沉积，滴度1∶40。
　　5.伴发的肿瘤:3例患者中2例伴发Castleman瘤;1例性质不明。2例位于纵膈，1例位于盆腔。2例患者术后行组织病理学检查，1例透明血管型，1例浆细胞型。
　　6.辅助检查:包括影像学检查及实验室检查。3例患者的影像学检查均发现肿瘤的存在;实验室检查均有白蛋白降低、白球比例倒置，但肿瘤系列均为阴性。部分患者可出现血常规、尿常规、大便常规、血沉、风湿系列及体液免疫系列等异常。
　　7.治疗:3例患者中2例手术切除肿物。1例患者因手术位置特殊无法手术，于当地医院行化疗及放疗。2例患者术后均给予小剂量糖皮质激素维持治疗。
　　8.预后及随访:无法手术治疗的1例患者1月后死于呼吸衰竭;1例患者术后1年，一直口服小剂量糖皮质激素维持治疗，全身无新发水疱，口腔黏膜仍有少许糜烂、溃疡;1例患者失访。
　　国内文献中105例副肿瘤性天疱疮患者的临床资料分析如下:
　　1.一般资料:105例患者中，男48例，女57例，男/女为1∶1.19;年龄最小1t岁，最大82岁，平均36.3岁;病程15天～3年，平均170天。
　　2.临床表现:103例患者均有不同程度的口腔、外阴或双眼结膜的受累:29例患者出现发热;10例患者出现不同程度的脱发;17例患者出现指（趾）甲受累;28例患者出现体重下降。
　　3.组织病理学检查:90例患者均取受累的皮肤或粘膜组织行组织病理学检查，有以下共同特点:(1)表皮内可见坏死红染的角质形成细胞;(2)棘层松解;(3)基底细胞液化变性;(4)真皮浅层或血管周围可见单一核细胞的浸润。
　　4.免疫荧光检查:68例患者行直接免疫荧光检查，有以下2个特点:(1)IgG和（或）C3在表皮细胞间呈网状沉积;(2) IgG和（或）C3在基底膜带呈线状沉积。64例患者取血清（以大鼠膀胱上皮、猴食管上皮或人表皮为底物）行间接免疫荧光检查，可见表皮棘细胞间和（或）基底膜带IgG和（或）C3沉积，滴度为1∶20～1∶2560。
　　5.伴发的肿瘤:105例患者中最常伴发的肿瘤为Castleman瘤61例，其次为淋巴瘤9例、胸腺瘤8例、白血病7例、滤泡树突状细胞肉瘤4例、性质待定10例、其它10例。其中有2例患者伴发两种以上的肿瘤。30例Castleman瘤的患者术后行组织病理学检查，其中透明血管型27例，浆细胞型2例，混合型1例。54例肿瘤位于腹膜后，23例位于纵膈，5例位于盆腔。
　　6.辅助检查:包括影像学检查及实验室检查。影像学检查主要包括胸腹盆CT、腹部超声、妇科超声及泌尿系超声。实验室检查可出现血常规、尿常规、大便常规、血沉、C-反应蛋白、肝功、电解质系列、血糖、血脂、风湿系列、体液免疫系列、T细胞亚群及肿瘤系列等的异常。
　　7.治疗:主要包括原发肿瘤的治疗、自身免疫性疾病的治疗及并发症的治疗。手术、放疗和化疗是原发肿瘤的主要治疗方法;自身免疫性疾病的治疗首选糖皮质激素，其次为免疫抑制剂、人免疫球蛋白或血浆等。多数患者采用联合治疗。
　　8.预后及随访:105例患者中56例存活，35例患者死亡，14例患者失访。32例患者行手术治疗。多数伴发良性肿瘤的患者治疗原发肿瘤后，皮疹可基本或完全消退，而伴发恶性肿瘤的患者预后较差。部分患者可在术前或术后出现闭塞性细支气管炎。最常见的死亡原因为呼吸衰竭，其次为感染诱发的多脏器衰竭。
　　结论
　　1.副肿瘤性天疱疮可发生于任何年龄，尤以30～40岁多见。女性发病略高于男性。
　　2.临床表现呈多样性，特征性的表现为疼痛性黏膜糜烂和多形性皮肤损害。口腔黏膜和眼结膜是最常受累的部位，部分患者以口腔粘膜损害为唯一症状。
　　3.组织病理学检查:以表皮内坏死的角质形成细胞、棘层松解、基底细胞液化变性及真皮浅层淋巴细胞为主的炎细胞呈带状浸润为特征。免疫荧光检查棘细胞间和（或）基底膜带有IgG和（或）C3的沉积。
　　4.最常伴发的肿瘤为淋巴组织增生性肿瘤，国内以Castelman瘤多见。
　　5.治疗:以联合治疗为主，包括原发肿瘤的治疗、自身免疫性疾病的治疗及并发症的治疗。
　　6.预后:该病预后较差，伴发恶性肿瘤的患者死亡率极高，而伴发良性肿瘤的患者完整切除肿瘤后预后较好。
　　7.最常见的并发症为感染、疼痛和闭塞性细支气管炎。最常见的死亡原因为闭塞性细支气管炎继发的呼吸衰竭。
　　8.早期诊断，早期治疗可延长患者的生存期。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

病例报道

病例1

病例2

病例3

文献复习

一．发病年龄、性别的分布特征

二．临床表现

三．组织病理学检查

四．免疫荧光检查

五．伴发的肿瘤

六．辅助检查

七．治疗

八．并发症

九．预后

讨论

一．PNP／PAMS的提出

二．流行病学

三．发病机制

四．临床表现

五．组织病理学检查

六．免疫学检查

七．伴发的肿瘤

八．辅助检查

九．诊断标准

十．鉴别诊断

十一．治疗

十二．预后

结论

附图表

参考文献

致谢