急性前庭综合征的快速鉴别诊断方法研究

摘要

第一部分:急性前庭综合征住院患者临床特点回顾性分析
　　研究背景:急性前庭综合征(acute vestibular syndrome，AVS)的发病率较高，是神经内科最常见的疾病之一，症状严重时会影响患者的日常生活和工作。根据病因不同，急性前庭综合征可分为两大类:外周性和中枢性。它们的治疗和预后差别较大，而且鉴别诊断有一定困难，尤其是部分小脑或脑干梗死，可以导致类似周围性前庭病变的症状，一旦误诊，可能导致严重的临床后果。
　　研究目的:通过比较周围性和中枢性前庭病变患者临床特征，探究两者之间差异显著而有助于鉴别诊断的部分，该临床特点能够简单快速获取，为进一步制定合理的诊断策略作准备。
　　研究方法:回顾分析2014年7月至2015年6月于山东省千佛山医院神经内科住院治疗的急性前庭综合征患者基本临床资料（包括患者姓名、性别、年龄、既往卒中或短暂性脑缺血发作、糖尿病、缺血性心脏病、高脂血症、高血压病、眩晕病史、吸烟史和饮酒史，偏头痛家族史等），神经系统检查和前庭功能检查的体征，以及颅脑影像学检查结果（包括颅脑MRI或CT）。根据所有的临床资料作出诊断，将研究对象分为中枢性和周围性眩晕组，对比分析两组患者各临床特征。
　　研究结果:研究共纳入224例急性前庭综合征患者，对其中208例能够明确中枢性或周围性病变的患者的临床特点进行统计分析:(1)其年龄范围为33-83岁，中位年龄62岁，发病高峰期为50-79岁，占总人数的79.2％，40岁以下及80岁以上AVS患者就诊住院的较少;(2)男性所占比例为39.4％，女性所占比例为60.6％;(3)小脑/脑干病变的患者共有26例，占12.5％，其中小脑梗死14例，小脑出血2例，延髓梗死6例，脑桥梗死2例，脑桥合并小脑梗死2例;非小脑/脑干病变的患者共有182例，占87.5％，其中突发性聋2例，良性阵发性位置性眩晕28例，梅尼埃病16例，偏头痛相关眩晕30例，前庭神经元炎46例，前庭阵发症12例，不明原因者48例;(4)中枢性前庭病变(c-AVS)患者共26例，周围性前庭病变(p-AVS)患者共182例，c-AVS患者中脑血管病危险因素超过两个的比例更大(84.6％ VS31.3％，p=0.000)，眼震形式更倾向于出现改变(66.7％ VS5.6％，p=0.000)，p-AVS患者既往曾有眩晕史者比例更大(39.6％vs0％，p=0.000)，甩头试验阳性率更高(28.2％ vs0％，p=0.004)。
　　结论:(1)急性前庭综合征住院患者主要病因为周围性前庭病变，以前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕等多见，中枢性病变患者占少数。中枢性病变主要为小脑或脑干缺血梗死，其中引起孤立性眩晕的主要是小脑小灶梗死。(2)中枢性前庭病变患者较周围性年龄上无显著差异，但多具有两个或两个以上的血管危险因素，且很少有既往的眩晕病史。(3)眼震方向的改变、甩头试验的结果可作为鉴别中枢性和周围性前庭病变的依据，但任一单项结果均不具备理想的敏感性和特异性。(4)综合考虑患者的血管危险因素、既往眩晕病史以及眼震方向和甩头试验的结果或可以为鉴别中枢性和周围性前庭病变提供途径。
　　第二部分:三步评估法在急性前庭综合征快速鉴别诊断中的应用
　　研究背景:急性前庭综合征的发病率较高，病因学方面的误诊可能对患者的健康甚至生命产生严重危害，而颅脑的影像学检查在病因诊断上有一定的局限性，探究有实用性的床边快速检查法是十分必要的。既往的研究显示水平头脉冲试验、眼震、眼位偏斜试验、眩晕病史等对于鉴别中枢性和周围性病因有重要的价值。
　　研究目的:前瞻性分析三步评估法（既往眩晕史-眼震-水平头脉冲试验）对于鉴别中枢和周围性前庭病变的价值。
　　研究方法:连续入选于2015年7月至2016年5月收治于山东省千佛山医院神经内科的急性前庭综合征患者作为研究对象，记录患者的基本临床资料（包括患者姓名、性别、年龄、既往卒中或短暂性脑缺血发作、糖尿病、缺血性心脏病、高脂血症、高血压病、眩晕病史、吸烟史和饮酒史，偏头痛家族史等）。由两名有经验的普通神经科医师按照三步法（既往眩晕病史-眼震-水平头脉冲试验）对入选患者进行临床评估，达成一致，记录评估结果，作出诊断。所有入选患者接受颅脑MRI检查，根据其临床表现及影像学检查结果综合分析，作出最终病因学诊断。将三步评估法得出的临床诊断与最终诊断作对比分析。
　　研究结果:研究共纳入169例急性前庭综合征患者，有109例患者同时完成三步评估法临床诊断和颅脑MRI检查，并最终作出中枢性(c-AVS)或者周围性前庭病变(p-AVS)的诊断。(1) c-AVS患者有20例，其中男性患者占80％，明显高于p-AVS患者(80％ vs43.8％，p=0.003)。c-AVS患者中合并有两项或以上脑血管病危险因素者显著多于p-AVS患者(65％ vs27％，p=0.001)，其中吸烟史差异显著(45％ vs19.1％，p=0.014)。(2) c-AVS患者70％最终诊断为小脑梗死，另外有1例小脑出血，2例延髓梗死，1例桥臂出血，1例延髓脱髓鞘病变，1例颞叶梗死;(3)24.7％的p-AVS患者未能明确病因，其余患者诊断前庭神经元炎的比例最高（24例，27％），其次为偏头痛相关眩晕和梅尼埃病，分别有15例和13例;(4)既往有眩晕病史的患者共50例，其中最终诊断为周围性前庭病变49例(98％)，诊断为中枢性病变1例(2％)。(5)三步评估法临床诊断与最终诊断一致的患者共97例，其中中枢性前庭病变患者18例，周围性前庭病变患者79例。三步评估法对于诊断中枢性病变所致眩晕的敏感性及其95％CI为90％（69.9％-97.2％），特异性极其95％CI为88.8％(80.5％-93.8％)，阴性预测值为97.5％。
　　结论:(1)中枢性孤立性眩晕的病因大多为小脑梗死，且多是位于小脑下后动脉内侧支供血区域的小灶梗死。(2)并非所有急性前庭综合征患者都会出现眼震，此类患者中，中枢性病变占有相当一部分比例，需要临床医师引起重视。(3)颞叶梗死或心肌梗死是引起急性前庭综合征的极少见原因。(4)中枢性前庭病变患者初次行颅脑DWI检查，有可能漏诊后循环供血区的小灶梗死，必要时须多次复查颅脑DWI明确。(5)三步评估法（既往眩晕史-眼震-水平头脉冲试验）诊断中枢性眩晕的敏感性和特异性均比较理想，阴性预测价值非常高，可以在适当降低医疗费用的同时，尽可能地避免漏诊，有着不错的临床实用价值。

目录

声明

第一部分、急性前庭综合征住院患者临床特点回顾性分析

摘要

英文缩略词表

前言

研究对象与方法

结果

讨论

结论

参考文献

综述

第二部分、三步评估法在急性前庭综合征快速鉴别诊断中的应用

摘要

前言

研究对象与方法

结果

讨论

结论

参考文献

综述

致谢

攻读博士学位期间发表的论文

学位论文评阅及答辩情况表

外文论文

Paper one

Paper two