老年髋部骨折手术患者风险因素分析及麻醉管理策略对预后的影响

摘要

髋部骨折常见于老年患者，随着人口的老龄化，老年髋部骨折已经成为创伤骨科常见的疾病，发病率明显上升。老年髋部骨折主要的类型有:髋关节囊内的骨折（股骨颈骨折、股骨头骨折）和髋关节囊外的骨折（粗隆间骨折，粗隆下骨折）。老年髋部骨折患者术前常伴有全身重要脏器的功能障碍，耐受手术、麻醉的打击能力较差，因此这类患者术后并发症的发生率及死亡率均较高。老年髋部骨折术后常见的并发症包括:谵妄、肺部的感染、脑血管意外、心律失常、深静脉血栓或肺栓塞、心肌梗死等。一些并发症会引起严重的后果，影响患者的预后。所以，髋部骨折对老年人的健康危害极大，同时也是死亡的主要原因之一。麻醉是手术治疗患者重要的医疗干扰手段之一，可能与髋部骨折患者的预后密切相关。目前用于髋部骨折的麻醉方式有:椎管内麻醉，效果满意，是国内常用的方法，但存在麻醉平面难控制、穿刺困难或失败等缺点;又因近年抗凝治疗的广泛使用也限制了椎管内麻醉的应用。全身麻醉也是髋部骨折手术的麻醉方法之一，在欧美国家较常采用，但存在对生理干扰大，可能导致肺部并发症等缺点。另外，还有外周神经阻滞技术，是新兴的麻醉技术，目前临床应用的范围较小，优点是对全身的影响小，术中血流动力学平稳，术后镇痛较完善，缺点是技术要求较高、局麻药用量较大、阻滞效果不确定。关于髋部骨折预后风险因素的研究比较多，国外有大样本的回顾性研究，但其结果不一定适用于国内的情况，而国内相关研究涉及病例数较小，多为简单的数据分析。故需要进一步的数据支持。另外，关于麻醉策略与髋部骨折患者预后的研究较多，结果也不尽一致，有认为局部麻醉或神经阻滞可以降低术后并发症或死亡率的，也有认为麻醉方式不会影响患者的近期或远期的预后，但这些文献主要是回顾性的观察研究、随机对照试验比较少。究竟哪种麻醉方式更有利于老年髋部患者的预后，尚未确定，需要进一步研究加以证实。所以，了解麻醉在髋部骨折预后方面的作用及围术期其他的危险因素，术后可能的并发症，将有利于我们针对性的改善围术期的诊疗措施，从而改善老年髋部骨折的预后。本研究计划第一步，通过回顾性队列研究，收集我院老年髋部骨折患者的资料，探讨不同麻醉方法对其术后并发症和死亡率的影响，并分析可能影响患者预后的围术期相关风险因素;第二步，在上述回顾性研究的基础上，对一些风险因素进行控制，并重点收集有可能影响预后的因素，并采用随机对照试验比较两种麻醉策略是否影响老年髋部骨折的预后，提供更强的证据支持。 第一部分 老年髋部骨折手术患者风险因素分析 目的:分析麻醉方法对老年髋部骨折术后并发症和死亡率的影响，及其预后相关的风险因素，为临床诊疗提供依据，也为进一步研究提供数据支持。 方法:采用回顾2014年9月-2015年12月在我院行髋部骨折手术的患者的住院信息，前瞻随访生存信息的方法，分别收集了年龄、性别、骨折类型、术前合并症、术前等待时间、ASA分级、POSSUM生理评分、麻醉方法、术中失血量、输注液体量、术中的血压、手术时长、POSSUM手术评分、术后并发症、住院时间、费用及随访术后1个月、1年的生存状态。数据进行配对后分析，GA组与RA组患者按1∶2的比例配对;配对的主要指标为术前POSSUM生理评分差异最小并且差值≤±1;若配对结果超过2位患者，则依次采用POSSUM手术评分差值较小和入院时间较接近两个次要指标进行筛选，剔除多余病例。若配对不成功，则剔除该病例。比较全身麻醉与局部麻醉对预后指标的影响，二项logistic回归分析死亡率相关的危险因素。 结果:共收集1248例髋部骨折患者，合格病例717例，排除了531例不符合患者，电话失访54例病人，数据完整病例663例，其中全身麻醉患占26％(n=174)，区域麻醉患占74％(n=489)。与全身麻醉的患者比较，局部麻醉的患者年龄更大[79(7.7)岁vs75(8.7)岁]，P＜0.01;局部麻醉组股骨颈骨折的患者较多(53.6％ vs42.5％)，P＜0.05;局部麻醉组合并呼吸系统疾病(20％ vs6.9％)和中风(15.1％ vs4.0％)的患者较多，POSSUM生理评分较高(27.2 vs25.4)，P＜0.05;术后1个月死亡率(5.8％vs5.3％)和1年内的死亡率(17.8％ vs16.6％)没有统计学差异。根据POSSUM评分配对处理后局部麻醉组患者的年龄、骨折类型、POSSUM生理评分和术前呼吸系统及中风的合并症与全身麻醉组的患者不再有统计学差异。但与全身麻醉组比较，局部麻醉组术后发生神经系统的并发症(2.8％ vs8.1，P＜0.05)及入住ICU的比例(2.0％ vs8.0％，P＜0.05)较少。但是术后1个月和1年的死亡率仍没有统计学差异，P＞0.05。单因素logistic回归分析的结果表明高龄、男性、ASA分级≥3、术前合并症（呼吸系统疾病、肺动脉高压）、术后并发症（呼吸系统并发症、神经系统并发、入住ICU）是术后1个月和1年死亡率的风险因素;而术前贫血和粗隆间骨折是术后1个月的死亡风险因素。 结论:与全身麻醉比较，局部麻醉方式没有改善老年髋部骨折病人手术后近期和远期的死亡率，可能降低呼吸系统和神经系统的并发症，并减少术后ICU入住率;高龄、男性、ASA分级≥3、术前贫血、粗隆间骨折、术前合并症（呼吸系统疾病、肺动脉高压）是患者死亡的风险因素。 第二部分 麻醉管理策略对老年髓部骨折患者预后的影响 目的:比较两种麻醉管理策略是否影响老年髋部骨折手术患者的预后，并为进一步多中心研究提供依据。 方法:采用实效性、随机对照单中心试验设计;选择术前诊断为单侧急性老年髋部骨折，需要手术治疗的患者，通过中心随机系统，根据年龄是否大于80岁分层因素，随机对照分为:全身麻醉组（推荐在联合神经阻滞下行全身体麻醉，可予喉罩、气管插管，行机械通气或自主通气，GA组）和局部麻醉组（术前推荐采用神经阻滞镇痛或阿片类药物等镇痛，再行硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉或行神经阻滞麻醉技术，RA组）;比较的主要指标为术后1年死亡率;次要指标包括:术中低血压病例数、输液量、术中失血量、术后的并发症及发生率、术后1个月的死亡率、术后谵妄、ICU入住率、术后VAS疼痛评分、住院时间、住院期总的费用。采用观察者的盲法避免评估人员的主观偏倚。 结果:共有筛选了713名髋部骨折患者，其中符合入选标准参加试验的有402名受试者，违背方案的有12例（其中违背随机分组结果的为10列、年龄登记错误不满65周岁一例、临时取消手术一例），其中GA组10例，RA组2例，实际完成试验的受试者有390例，其中RA组199人，GA组191例。RA组患者术前合并消化系统疾病的较GA组多，其它指标包括人口学信息、骨折类型、ASA评级、老年痴呆发生率、术前各系统的合并症（除外消化系统），术前生命征（体温、收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度、疼痛评分）、血色素在GA组和RA组均无统计学差异。上述所有指标的FAS集和PPS集的统计分析结果没有差异。与GA组比较，RA组的麻醉时间、术中失血量、输血病例、输液量、术后并发症（恶心呕吐、谵妄、低血压、肺部感染、心律失常、心肌梗塞、中风）、总医疗费用、术后1个月和1年的死亡率无统计学差异;但RA组术中低血压的发生率明显较低（29.6％ vs81.7％，P＜0.01），且需要药物处理的低血压的病例也较低(28.1％VS75.4％，P＜0.01），术后低血压的发生率较低（5.2％ VS7.2％，P＜0.01），术后低氧血症的发生率较低（1％ VS4.7％，P＜0.01），入住ICU的病例较少(3.5％vs8.4％)，麻醉费用也较低（1386 vs2251，P＜0.01)。对年龄大于80岁患者进行亚组分析也得出了类似的结果，但是ICU入住率，两组间不再有统计学差异。 结论:相对于全身麻醉，局部麻醉没有降低患者1个月和1年的死亡率，总体没有降低术后并发症;只减少了术后ICU的入住率和低氧血症的发生;另外，可显著减少术中低血压的发生率;可节约麻醉费用。

目录

声明

摘要

符号说明

第一部分老年髓部骨折手术患者风险因素分析

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

附件

参考文献

第二部分麻醉管理策略对老年髋部骨折患者预后的影响

前言

资料和方法

结果

讨论

结论

附件

参考文献

综述老年髓部骨折围术期研究进展

致谢

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