宫腔粘连术后鲜胚移植时间窗探讨和预防粘连复发方法的比较研究

摘要

本文主要从以下几个部分展开论述： 第一部分 宫腔粘连分离术后鲜胚移植时间窗探讨 研究目的： 探讨宫腔粘连分离术与鲜胚移植之间时间间隔的长短对妊娠结局的影响。 研究方法： 本研究为一项回顾性队列研究，研究对象为山东大学附属生殖医院在2014年1月至2017年9月期间，诊断为IUA并且行宫腔镜下粘连分离术后，又进行IVF-ET/ICSI第一次鲜胚移植的患者。将符合纳入标准及排除标准患者筛选出，计算宫腔粘连分离术与鲜胎移植日之间的时间间隔。所有患者按时间间隔分为三组:第1组在90天内，第2组为90至180天，第3组超过180天。观察三组之间的基线特征、促排卵特征和移植后妊娠结局。为了给不同程度的IUA患者提供最佳移植时间窗建议，并确定宫腔粘连严重程度和胚胎移植结局之间的关系，将全部入选患者根据宫腔粘连美国生殖协会AFS评分标准重新分为轻、中、重三个组，各组再根据时间间隔分三组后进行分析。 研究结果： 将符合纳入标准及排除标准的312名患者根据时间间隔分为三组:第一组112人(35.9％)，第二组137人(43.9％)，第三组63例(20.2％)。三组之间基线特征、促排卵数据无明显差异(P＞0.05)。第二组的活产率(40.1％)明显大于第一组活产率(17.9％)且具有统计学意义(P＜0.001);第二组持续妊娠率(45.3％)高于第三组(25.4％)且有统计学意义(P=0.007)。各组间生化妊娠率、临床妊娠率、生化妊娠流产率、临床妊娠流产率无统计学差异。在宫腔粘连美国生殖协会AFS评分轻、中度组中，患者在三个不同时间间隔进行鲜胚移植，移植结局中活产率均有差异。在AFS评分轻度组，90至180天移植组活产率(42.6％)明显高于术后90天内移植组(22％)，有统计学意义(p=0.004);中度组中，90至180天移植组的活产率(35.7％)明显高于术后90天内移植组(6.7％)且有统计学差异(p=0.004)。 研究结论： 宫腔镜下粘连分离术和鲜胚移植日之间的时间间隔对IVF/ICSI鲜胚移植周期结局有影响。宫腔镜粘连分离术后鲜胚移植的最佳时间间隔为3-6个月。 第二部分 宫腔粘连分离术后预防粘连复发方法的比较研究 研究目的： 探讨比较自交联透明质酸钠凝胶与宫内节育器(IUD)两种不同方法在预防宫腔镜下宫腔粘连分离术(Transcervical Resection of Adhesion，TCRA)后粘连复发的临床效果，以及对IUA患者妊娠结局的影响。 研究方法： 本研究为一项单中心随机对照临床试验(ChiCTR-IOR-16007746)。按照纳入及排除标准，筛选出2015年12月至2016年3月在山东大学附属生殖医院进行宫腔镜探查并确诊为宫腔粘连(IUA)的89位患者，并将其随机分为三组设计以下试验:A组:TCRA术毕宫腔内放置3ml自交联透明质酸钠凝胶;B组:TCRA术毕宫腔内放置3ml自交联透明质酸钠凝胶+宫内节育器(IUD);C组:TCRA术毕宫腔内只放置IUD。试验分为两个阶段进行，第一阶段，在患者TCRA术后放置不同的宫腔屏障，手术前后对粘连程度进行评分，术后辅以激素周期序贯治疗，并对所有患者进行二次宫腔镜及彩超检查来观察三种不同方法对IUA患者预防再粘连的临床疗效;第二阶段观察三组患者临床妊娠率、活产率的情况，以此判断三种不同方法对妊娠结局的影响。对所有患者的宫腔粘连程度进行评估时，采用美国生殖协会AFS评分系统和中国标准评分系统两种评分标准，所有评分根据意向治疗性分析法(ITT)和遵循研究方案分析法(PP)进行分析。 研究结果： 89名患者参与此项试验。按照随机数字表法将其分为A、B、C三组。A组的两名患者和C组的一名患者由于家庭偏好而选择转入B组。 手术前，三组间基线特征呈正态分布，子宫内膜厚度(EMT)，宫腔粘连美国生殖协会AFS评分，既往妊娠次数，治疗前的IUA中国评分，差异均无统计学意义。@@治疗后，三组间子宫内膜厚度差异无统计学意义;宫腔粘连美国生殖协会AFS评分根据意向治疗性分析(ITT)P=0.010，遵循研究方案分析(PP)P=0.014，差异有统计学意义;中国宫腔粘连评分为A组7.7±2.45，B组8.4±2.3，C组9.4±3.56(P=0.065，ITT;P=0.052，PP)差异无统计学意义。 第一阶段疗效评价主要指标:治疗后宫腔粘连美国生殖协会AFS评分减少3分认定为治疗有效。预防宫腔粘连的有效率，ITT (90.6(29/32) vs 78.3(18/23) vs61.8(21/34),P=0.022)和PP (93.3(28/30) vs 76.9(20/26) vs 60.6(20/33),p=0.009)差异有统计学意义。 治疗前后中国宫腔粘连评分的PI为(36.3±12.7 vs 34±19.7 vs 25.8±14.5) (P=0.024,ITT)和（57.6±15.2 vs 47.6±21.4 vs 40.1±23.1) (P=0.004,PP)差异有统计学意义。 有差异时每两组之间进行比较，宫腔镜下宫腔粘连分离术后，放置自交联透明质酸钠凝胶的A组，治疗前后中国宫腔粘连评分的PI值及治疗前后宫腔粘连美国生殖协会AFS评分的PI值均高于放置宫内节育器的C组(P=0.001;P=0.001);各组之间预防宫腔粘连有效率进行两两比较，仅有放置自交联透明质酸钠凝胶的A组有效率显著高于放置IUD组的C组(P=0.009，ITT;P=0.003，PP)，其余各组之间两两比较无意义，并且在ITT和PP分析时结果一致。 参与试验者的妊娠结局:A组显示出比B组或C组更高的临床妊娠率和活产率的趋势，但无论是IVF还是自然妊娠，都没有统计学意义。 研究结论： 自交联透明质酸钠凝胶在减少宫腔粘连复发和降低粘连程度方面优于宫内节育器(IUD)，是宫腔粘连分离手术后预防粘连复发的良好屏障，同时该研究还表明自交联透明质酸钠凝胶对提高妊娠率有潜在效果，但是仍需要更精心设计的实用性随机对照试验来评估宫腔粘连导致不孕不育的妇女，应用自交联透明质酸钠凝胶对活产、妊娠和流产率的影响比应用空白对照组或宫内节育器是否有更大的优势。

目录

声明

摘要

符号说明

第一部分 宫腔粘连分离术与鲜胚移植之间时间间隔对妊娠结局的影响

1．前言

1．1宫腔粘连原因及临床表现

1．2 IUA评分标准

1．3 IUA治疗及预防

1．4宫腔粘连与IVF-ET

1．5 IUA与子宫内膜容受性

1．6研究思路与意义

2方法

2．1伦理声明

2．2课题设计

3结果

3．1分组情况

3．2临床及基线特征分析

3．3妊娠结局分析

附图

附表

4讨论

5结论

参考文献

第二部分 宫腔粘连分离术后预防粘连复发方法的比较研究

1前言

1．1药物治疗在预防官腔粘连复发的应用

1．2宫内节育器(IUD)在预防宫腔粘连复发中的应用

1．3自交联透明质酸钠凝胶预防富腔粘连复发的研究进展

1．4研究思路及意义

2方法

2．1试验设计

2．2研究对象

2．3研究阶段分工

2．4试验实施流程

2．5疗效评价指标

2．6试验偏性声明

2．7统计分析

3结果

3．1试验资料

3．2治疗前患者的基线特征

3．3治疗后患者的基线特征

3．4第一阶段疗效评价指标

3．5第二阶段疗效评价指标

3．6不良事件

附图

附表

4讨论

5结论

参考文献

第三部分 PSTT生育力保护治疗病例分析

1前言

2研究方法

3研究结果

附表

4讨论

4．1流行病学

4．2起源与前次妊娠类型

4．3发病年龄

4．4临床表现

4．5距离前次妊娠的时间间隔

4．6诊断

4．7实验室检查

4．8组织病理学检查

4．9影像学检查包括超声检查、CT／MRI检查、PET检查等

4．10 FIGO分期标准及高危因素

4．11治疗

4．12随访、再次妊娠的时机及分娩方式

5结论

参考文献

English paper Ⅰ

English paper Ⅱ

English paper Ⅲ

攻读博士学位期间已发表及待发表的论文

致谢