卒中后淡漠6个月内变化及淡漠相关因素的研究

摘要

目的:
　　卒中后淡漠（poststroke apathy，PSA）是常见的卒中后情感障碍，大约每3个卒中病人中就有1个发生淡漠，但是它是尚未被足够认知的神经心理学症状。1991年，Marin明确地指出淡漠是一种独立的神经精神症状，同时制定了淡漠评估量表，淡漠通常定义为目的性行为、动机和认知减少的疾病。虽然卒中后淡漠相关研究有限，但是它是卒中后的常见症状。卒中后淡漠影响卒中后患者的功能恢复、日常生活能力、健康状态、生活质量，同时也给患者的看护者造成了巨大的负担。尽管如此，卒中后淡漠的病因和发病机制仍不清楚，目前尚无有效的治疗方法。不同的研究设计，结果，讨论导致卒中后淡漠的发病率，临床特征和预后的影响有很大差别。因此，卒中后淡漠逐渐成为国内外研究的热点，目前仍存在许多争议。关于卒中后淡漠的研究主要集中在社会人口学资料、既往脑血管病史、慢性疾病史（高血压，冠心病，糖尿病等）、梗死的部位、认知功能、卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)、卒中严重性、功能结局、日常生活能力等等。仅有少数研究生化指标与卒中后淡漠间的关系。为了进一步明确PSA的相关因素，我们收集了脑梗死急性期及发病后6个月的临床资料包括:性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、居住情况;同时收集临床资料包括:入院时血压（收缩压，舒张压）、既往缺血性卒中史、高血压史、冠心病史、糖尿病史、淡漠程度、认知障碍、神经功能缺损、功能障碍、日常生活能力、脑梗死部位，并且监测急性期和6个月的糖化血红蛋白、超敏C反应蛋白、血浆同型半胱氨酸、血尿酸、血脂系列、纤维蛋白原的水平，通过统计学分析筛选出PSA的相关因素，从而积极控制相关危险因素，以便早期识别PSA并给予及时有效的干预，改善卒中患者的预后，提高患者生存质量。
　　材料与方法:
　　一、研究对象
　　（一）病例组:
　　从2012年12月至2014年7月，对在中国医科大学附属第四医院神经内科连续入院的急性脑梗死病人进行筛查，根据纳入和排除标准，我们收集了318例急性脑梗塞病人（男性174例，女性144例，年龄在38-87之间，平均年龄63.38±11.22岁）。
　　1、入选标准:
　　①年龄≥18岁;②急性缺血性卒中的诊断符合中华医学会第四次脑血管病制定的诊断标准，需要有明确影像学证据;③发病至入组时间在1周内（发病时间定义为最后看起来正常的时间）;④均签署知情同意书。
　　2、排除标准:
　　①存在神经系统疾病史:痴呆病史、帕金森病、脑肿瘤;②DSM-Ⅳ诊断精神发育迟滞、抑郁症（或抑郁自评量表SDS≥50分）、存在焦虑症、精神分裂症病史;③严重失语:美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Healthstroke scale, NIHSS)评分语言或构音障碍项目评分大于等于2分;严重的听觉或视觉损害;④短暂性脑缺血发作、脑出血、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑外伤、甲状腺疾病;⑤严重的心功能不全，肝功能不全，肾功能不全，严重肺部疾病或恶性肿瘤;⑥药物滥用或药物依赖。
　　3、脱落标准:①随访期间出现意外的可影响患者生存或生活质量的事件（如车祸等）;②发现肿瘤或其他严重的非脑血管病，可影响生存或生活质量的疾病;③随访期间再发脑卒中事件。
　　（二）对照组:
　　对照组为同期具有明确脑动脉粥样硬化危险因素的我院体检患者，共318人（男性181例，女性137例，年龄在41-85岁之间，平均年龄61.25±11.22岁）所有入选者均签署知情同意书，性别与年龄与病例组大致匹配。排除标准:既往卒中史和抑郁者（SDS评分≥50分）。
　　二、研究方法
　　（一）急性期临床资料的收集
　　1、对照组资料的收集
　　参与研究的神经科医生收集性别、年龄、淡漠评分(AS评分)、SDS评分。
　　2、病例组资料的收集（脑梗死发生2周内收集）
　　神经科医生收集人口统计学资料包括:性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、居住情况;同时收集临床资料包括:入院时血压（收缩压，舒张压）、既往缺血性卒中史、高血压史、冠心病史、糖尿病史。婚姻状态定义为:单身、已婚、离异、丧偶。居住情况定义为:单独居住、与配偶或子女居住、与他人居住。所有入选患者均应用中国缺血性卒中亚型分析CISS进行卒中分型，包括:大动脉粥样硬化性卒中、心源性卒中、小血管病性、其他原因、不明原因。
　　3、量表评定:PSA、卒中后抑郁(Poststroke depression，PSD)、认知功能、卒中严重程度、功能结局的评定:由经过培训的心理学医生进行评定:应用淡漠量表(Apathy Scale，AS)评估淡漠、应用SDS评分评估PSD（SDS评分≥50分诊断为PSD）。由富有经验的神经病学医生应用MMSE评估认知功能，由同一个神经病学医生应用NIHSS评分评定卒中严重程度、应用MRS量表评估功能结局、应用BI评分评估日常生活能力。
　　4、影像学资料的收集:所有患者在7天内完成头DWI或头CT扫描。由不知道淡漠诊断结果的神经内科医生评估所有的影像学资料。同一个神经内科医生应用改良Fazekas量表评价脑白质疏松程度，改良Fazekas scale是北京天坛医院影像中心目前常用的脑白质疏松评估量表:1级:斑点状白质疏松改变，2级:斑块状，早期融合白质疏松改变，3级:斑片状，大片状融合白质疏松改变，包围侧脑室。
　　5、实验室资料的收集
　　患者入院后次日清晨抽取空腹静脉血并检测:血浆同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、血脂系列、纤维蛋白原(FIB)、糖化血红蛋白(HbA1C)。
　　（二）发病后6个月时资料的收集
　　于患者首次发病6个月时门诊或入院随访，再次记录患者性别和年龄，并由同一位心理科医生及神经科医师完成AS、SDS、MMSE、NIHSS、MRS和BI量表的评定，并于次日清晨抽取空腹静脉血检测:Hcy、UA、hs-CRP、血脂系列、FIB、HbA1C。详细查体并在必要时完善头CT或头DWI检查除外新发脑血管病。
　　（三）患者的分组
　　根据急性期和6个月PSA的情况，将患者分成4组（见表1）:表1，患者分组情况 A组 B组 C组 D组脑梗塞急性期 A ANA NA发病后6个月 ANA A NA注:A:淡漠，NA:非淡漠
　　（四）淡漠的评定
　　应用AS量表对患者的淡漠状态进行评价，AS总分≥14分诊断为PSA，评分越高，淡漠程度越严重。并据此将患者分为淡漠组（A组）与非淡漠组(NA组)。
　　（五）统计分析
　　应用SPSS13.0进行统计分析。淡漠与非淡漠组间比较:定量资料应用独立样本t检验，定性资料应用卡方检验。引入单因素和多因素Logistic回归来分析评估急性期PSA的相关因素，四组患者急性期资料则应用一般线性模型单变量分析来进行组间比较。
　　结果:
　　1、病例组脑梗死急性期淡漠的发病率明显高于对照组，在脑梗死急性期和发病6个月时PSA的发病率无明显差异。
　　2、在6个月的随访过程中，我们的研究发现卒中后抑郁65人，再发脑卒中16人，并发肿瘤或其他严重疾病4人，死亡6人，拒绝随访及失去联系7人，共98人，完成急性期及6个月两次随访者共220人（男性:120例，女性:100例，年龄在37-88岁之间，平均年龄为63.65±11.11岁）。患者的分组情况详见表2:表2，患者分组情况脑梗塞急性期发病后6个月人数所占百分比％A组 A A6328.6％B组 ANA3214.5％C组 NA A2712.3％D组 NA NA9844.5％注:A:淡漠，NA:非淡漠
　　3、在脑梗死发病后6个月时，A组年龄、NIHSS评分、MRS评分、hs-CRP水平、Hcy水平明显高于NA组，而受教育程度、MMSE评分、BI评分、HbA1C水平、UA水平明显低于NA组，考虑脑梗死发病6个月时，以上因素与卒中后淡漠相关，差异有统计学意义(p＜0.05)。淡漠与非淡漠组间性别、血脂水平与FIB水平无差别。
　　4、在急性期通过对病例组进行单因素及多因素Logistic回归分析发现，在单因素分析中:年龄、受教育程度、缺血性卒中史、NIHSS评分、MRS评分、MMSE评分、BI评分、额叶病变、基底节病变、脑桥病变、脑白质疏松、改良Fazekas评分、HbA1C水平、hs-CRP水平、Hcy水平、UA水平与PSA有关。在多因素分析中:较低的MMSE评分(OR值:0.802，95％可信区间:0.715-0.900，p＜0.001)、额叶病变(OR值:6.580，95％可信区间:2.041-21.212，p=0.002)、基底节病变（OR值:2.701，95％可信区间:1.105-6.599，p=0.029）、较低HbA1C水平（OR值:0.559，95％可信区间:0.424-0.737，p＜0.001）、较高的hs-CRP水平(OR值1.384，95％可信区间:1.173-1.632，p＜0.001)、较高Hcy水平（OR值:1.053，95％可信区间:1.010-1.096，p=0.014）、较低UA水平(OR值:0.992，95％可信区间0.986-0.998，p=0.005)与PSA有关，并且是PSA的相关危险因素。
　　5、四组患者急性期一般资料比较结果提示:年龄、受教育情况、NIHSS评分、MRS评分、MMSE评分、BI评分、HbA1C、hs-CRP、Hcy、 UA指标存在差异。组间进行多重对比:与D组比较，A、B、C组年龄、NIHSS评分、MRS评分、hs-CRP、Hcy数值升高，与D组比较，A、B、C组受教育情况、MMSE评分、BI评分、HbA1C，UA数值降低。与A组MMSE、HbA1C数值低于B、C、D组，与A组hs-CRP水平高于B、C、D组，A、B、C、D组，考虑脑梗死急性期MMSE评分，HbA1C水平，hs-CRP水平可能是脑梗死发病后6个月PSA的预测因素。而性别、血脂、FIB差异无统计学意义。
　　结论:
　　1、脑梗死患者急性期淡漠的发病率明显高于健康对照组。
　　2、脑梗死发病后急性期与发病后6个月PSA的发病率无显著差别。
　　3、脑梗死急性期较低的MMSE评分、额叶病变、基底节病变、较低HbA1C水平、较高的hs-CRP水平、较高Hcy水平、较低UA水平与PSA有关，并且是PSA的相关危险因素。
　　4、脑梗死急性期MMSE评分，HbA1C水平，hs-CRP水平可能是脑梗死发病后6个月PSA的预测因素。

目录

声明

摘要

英文缩略语

论文一 脑梗死急性期淡漠相关因素的研究

前言

材料与方法

结果

讨论

论文二 脑梗死发病后6个月内淡漠变化及其预测因素的研究

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

本研究创新性的自我评价

参考文献

综述 卒中后淡漠的研究进展

在学期间科研成绩

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