扩大根治性胰十二指肠切除术增加术后并发症发生率的Meta分析

摘要

Whipple在1935年最先提出胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)[1]，该术式至今为止仍是普外科手术中难度最大的术式之一。AlexanderBrunschwig在一九三七年初次将PD用于胰头部导管患者的治疗中[2]。通过很长一段时间被应用于手术中，该术式在治疗胰腺恶性肿瘤方面得到普遍认可。胰头癌、胆管下端癌、十二指肠球部癌和壶腹腺癌都属于胰腺壶腹周围癌，在行PD的病例中80％与胰头癌相关[3]。于1937年Fortner提出了根治性的胰腺手术，这种手术方式的改进提高了肿瘤切除的可能性，同时也改善了胰腺恶性肿瘤病人的术后恢复情况[4]。Fortner起初提出的观点是根治性的胰腺切除，这种手术范围在经典的PD基础上，还有大部分胃，通过胰腺部分的门静脉及远端血管的切除和重建[5-7]。随后的根治性PD的切除区域为胰十二指肠合并与其切缘相邻的软组织，特定位置和后腹膜的淋巴结。标准的保留幽门的PD淋巴结清扫范围包括:胰十二指肠前面的第17组和后面的第13组，肝十二指肠韧带下的第12b和第12c组淋巴结及位于肠系膜动静脉右侧的第14b和第14v组淋巴结。而扩大的根治性切除范围在标准术式范围的基础上增加了第5，6组淋巴结，30-40％远端胃，部分第3，4组淋巴结，沿着胃网膜右动脉附近的大小网膜及后腹膜的第16a2，16b1组淋巴结和腹腔干周围的第9组淋巴结[8]。有数据表明，手术是唯一能使胰腺恶性肿瘤病人5年生存率达到20％的治疗方案[9]。淋巴结的转移被认为是最重要的预后指标[10-14]，胰腺导管癌的患者如果伴有淋巴结转移会使5年生存率从40％下降到10％以下[15-16]。有多于三分之一的胰头部恶性肿瘤的病人，当掌握足够的指标数据进行诊断时已出现淋巴结的转移在门腔静脉间隙和肝十二指肠韧带以及肠系膜上血管附近[17-18]，所以EPD逐渐引起关注。但EPD在清除更多的淋巴结的同时也使手术难度和手术时间相对增加，在某种程度上而言提高了手术并发症的风险。
　　目的：
　　系统评价EPD与SPD的差异，重点分析比较两者对于术后并发症的影响。以探讨EPD的价值和意义，为临床应用提供循证医学方面的客观依据。
　　方法：
　　计算机检索中国生物医学文献数据库、Embase数据库、Cochrane Library、CNKI、PubMed和万方等数据库关于SPD与EPD相关的文献。通过应用Cochrane系统评价方法来分析最终收录研究的质量并通过RevMan5.3软件对研究资料进行正确的统计分析。
　　结果：
　　共收录7个临床随机对照试验，一共943例病人，其SPD组和EPD组分别为471例和472例。Meta分析结果显示:EPD在手术时间和淋巴结清除数量上增加。对于术后并发症，在EPD中的患者并发症发生率，胆漏发生率，切口感染发生率，淋巴囊肿发生率明显增加(均P＜0.05)，胰漏发生率有增加的趋势(P=0.05)。两组中术中出血量，二次手术发生率，住院时间，围手术期死亡人数，腹腔脓肿发生率，输血量，胃排空障碍和胆管炎发生率没有明显差异(均P＞0.05)。
　　结论：
　　尽管EPD通过手术的方式切除了较多的淋巴结，但手术时间相对延长，提高了总并发症以及胆漏，淋巴囊肿和切口感染的风险，在一定相应程度上降低了病人的长期生存质量。

目录

声明

摘要

英文缩略词

前言

临床资料

一、文献纳入与排除的标准

二、检索策略

三、文献的质量评价

四、统计学方法

结果

一、文献检索结果

二、纳入文献的质量评价

三、Meta分析结果

讨论

1、研究结果的分析

2、EPD与SPD相关对比分析

3、研究偏倚

结论

本研究创新性的自我评价

参考文献

综述 扩大根治性胰十二指肠切除术的研究进展

致谢

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