骨科大手术后深静脉血栓及D-二聚体对其诊断价值的前瞻性研究

摘要

本文分以下几个部分进行探讨：
　　第一部分 骨科大手术后深静脉血栓形成的风险因素分析
　　目的:研究骨科大手术病人手术相关因素与术后深静脉血栓发生率的关系，探讨深静脉血栓独立的风险因素。
　　方法:本次实验设计为前瞻性临床队列研究，实验资料收集为期一年余。自2013年6月至2014年7月期间，在大连医科大学附属第一医院骨科手术病人包括:全膝、全髋关节置换的手术病人;颈椎、腰椎管狭窄手术病人;髋关节周围骨折手术病人。术前D-二聚体异常的病人被排除。记录病人的一般临床资料和手术相关资料。手术前以及手术后第七天对所有病人进行双下肢血管彩超检查。根据年龄、BMI、血红蛋白下降值、手术时间等因素分组。所有关节置换手术及髋部骨折病人术后使用低分子肝素钠预防深静脉血栓，脊柱手术病人术后不用抗凝药。所有统计数据采用SPSS20.0统计软件进行统计分析处理，所有定量变量的实验数据以均数±标准误记录，P≤0.05认为有统计学意义。卡方检验比较各个变量不同组间深静脉血栓发生率的高低;二分类变量非条件的Logistic回归分析，研究哪些因素是术后深静脉血栓形成的独立的风险因素。
　　结果:本次试验共纳入符合研究标准360位病人（男125人，女235人，年龄63.50±11.41岁）。其中21人因为心脑血管意外、肺内感染等原因，中途退出研究，339人完成实验并具备完整数据。其中包括108例全膝关节置换术;83例全髋关节置换术;89例脊柱减压内固定术;59例髋部骨折内固定术。339例病人中28例经彩超发现并诊断下肢深静脉血栓，血栓发生率为8.26％，平均年龄70.36±6.82岁，男12人，女16人。其余311人没有发现深静脉血栓，平均年龄62.55±11.70岁，男105人，女206人。28例血栓病人中11例有明显的临床症状，包括患侧下肢明显肿胀、疼痛、局部压痛以及发热。没有肺动脉栓塞以及栓塞所导致的死亡病例。单因素统计分析发现，年龄、BMI数值、手术时间、术后血红蛋白下降数值、术后卧床时间以及是否使用抗凝药各分组间术后深静脉血栓发生率不同，差别具有统计学意义。其他单因素组间比较没有统计学差别。将上述单因素分析中有显著性差异的变量:年龄、BMI、手术时间、术后血红蛋白下降数、术后卧床时间、是否使用抗凝药引入Logistic回归模型，并进行二分类变量非条件Logistic回归分析，发现年龄≥70岁、BMI≥30 kg/m2、手术时间≥200分钟、术后血红蛋白下降≥50g/1、术后卧床时间≥7天以及术后没有使用抗凝药是骨科手术后深静脉血栓形成的独立的风险因素。
　　结论:本次实验发现，发现年龄≥70岁、BMI≥30 kg/m2、手术时间≥200分钟、术后血红蛋白下降≥50g/l、术后卧床时间≥7天以及没有应用抗凝药是骨科大手术后独立的风险因素，针对这些风险因素给予有效的预防措施是减少骨科大手术后深静脉血栓发生率的关键。
　　第二部分 骨科手术相关因素对术后D-二聚体水平的影响
　　目的:研究骨科手术的相关因素与术后D-二聚体值的关系，确定导致骨科大手术后D-二聚体水平升高的非血栓因素。
　　方法:本次实验设计为临床前瞻性队列研究，自2013年6月至2014年7月期间，在大连医科大学附属第一医院骨科手术病人，包括全膝、全髋关节置换的手术病人;脊柱手术病人;髋关节周围骨折手术病人。除外手术前D-二聚体水平不明原因升高的病人。记录入选病人的手术相关资料。手术前以及术后第1、3、7天抽取病人静脉血液样本测定D-二聚体值。除脊柱手术病人外，其他所有病人术后12小时开始，给予低分子量肝素钠4250单位，日一次皮下注射，连续使用10天。术前及术后第7天时进行双下肢静脉血管彩超检查是否有静脉血栓形成。应用SPSS20.0进行数据统计分析，所有统计量以均数±标准误记载，两独立样本的t检验及单因素的方差分析比较术后D-二聚体水平，多重线性相关分析研究影响术后D-二聚体水平的手术相关因素。
　　结果:用单因素的方差分析，比较三个不同年龄段组间D-二聚体均数的差异，结果为术前、术后3天三组间比较没有统计学差异(P=0.101，P=o.480)，术后第1天、术后第7天三组间差异有统计学意义(P=0.001，P=0.018)。单因素的方差分析比较三个不同血红蛋白下降组D-二聚体值，结果发现术后三个时间点D-二聚体值差异有统计学意义(P=0.025，P=0.022，P=0.036)。两独立样本的t检验比较血栓组与非血栓组D-二聚体均值，结果发现术后时间点血栓组检测值明显高于非血栓组，结果有显著性差异(P=0.002，P=0.000，P=0.000)。两独立样本的t检验比较使用抗凝药组和没有使用抗凝药组D-二聚体均值，结果发现术后时间点没有使用抗凝药组检测值明显高于使用抗凝药组，结果有显著性差异(P=0.034，P=0.046，P=0.042))。髋部骨折病人术前D-二聚体水平明显高于其他术前疾病组(P=0.000)。手术方式对术后D-二聚体水平有影响，全膝关节置换术和髋部骨折复位内固定术术后D-二聚体水平相对高，结果显示术后第3天全膝关节置换术、髋部骨折复位术较全髋关节置换术病人D-二聚体水平升高(P=0.039，P=0.032)，术后第7天这两组病人D-二聚体水平仍然较全髋关节置换术病人高(P=0.03，P=0.049)。四种骨科手术后D-二聚体水平走势基本一致，呈双峰状走势。多重线性回归分析结果发现年龄、术后血红蛋白下降值与术后第1天、第7天的D-二聚体值呈线性正相关，检验统计量分别为:F=21.226, P＜0.001以及F=26.558, P＜0.001。
　　结论:骨科大手术后D-二聚体水平明显升高，而且呈双峰状走势。高龄以及术后血红蛋白大幅度下降会导致骨科手术后D-二聚体水平升高并呈正相关关系。创伤以及膝关节置换手术也会部分影响D-二聚体水平。
　　第三部分 D-二聚体对骨科手术后深静脉血栓诊断价值的研究
　　目的:探讨D-二聚体对深静脉血栓的预测诊断价值。
　　方法:本实验设计为临床前瞻性队列研究，自2013年6月至2014年7月期间，在大连医科大学附属第一医院骨科手术病人包括:全膝全髋关节置换的手术病人、脊柱手术病人、髋关节周围骨折手术病人，排除术前D-二聚体异常的病人。术前、术后第1、3、7天检测D-二聚体水平。术前以及术后第7天进行双下肢静脉血管彩色多普勒检查是否有深静脉血栓形成。统计学分析:1.两独立样本的t检验比较血栓组和非血栓组各个时间点D-二聚体值均数。2.用二分类变量非条件Logistic回归分析探索D-二聚体与术后深静脉血栓的相关性。3.绘制各个时间点上D-二聚体对深静脉血栓诊断敏感性和特异性的受试者工作特征曲线(ROC)，比较研究各个时间点D-二聚体的诊断价值。4.绘制不同年龄段及四种不同手术方式的ROC曲线图，研究D-二聚体对不同手术的诊断价值。5.计算术后第1、7天D-二聚体数值均值，并绘制ROC曲线图，计算曲线下面积，研究结合两点数值对诊断深静脉血栓的准确性。
　　结果:1.两独立样本均数的t检验比较血栓组与非血栓组病人各个时间点D-二聚体均值，术前二者之间没有统计学差异，术后三个时间点二者间差异有统计学意义。2.二分类变量非条件Logistic回归分析发现，术后第1天和术后第7天D-二聚体值是深静脉血栓形成独立的风险因素(P=0.027，P=0.015)。显示骨科手术后在第1天和第7天检测D-二聚体可能更有意义。3.绘制各时间点D-二聚体值对诊断深静脉血栓敏感性和特异性的ROC曲线，通过Z检验统计分析各时间点ROC曲线下面积，发现术后第7天的ROC曲线下的面积(AUC)最大且差别有统计学意义(P=0.001)，说明术后第7天检测D-二聚体对诊断深静脉血栓的准确性最高。4.绘制不同年龄组、不同手术方式各自的ROC曲线图，并计算各自的AUC，Z检验结果显示ROC曲线下面积没有统计学意义上的差别，说明D-二聚体在不同年龄组、不同手术方式的诊断准确性方面没有明显区别。5.依据ROC曲线数据，发现全膝关节置换术组和年龄大于70岁组各时间点的98％阴性截断值均高于其他组，与这两种因素导致D-二聚体水平升高的影响一致。6.结合两次D-二聚体值绘制ROC曲线图，发现曲线下面积为0.906，较术后第7天的ROC曲线下面积明显增加，通过Z检验比较二者间差别有统计学差异(P=0.002)。
　　结论:本次实验发现，D-二聚体对骨科大手术后深静脉血栓的形成有诊断价值，术后第1天、第7天升高的D-二聚体是术后深静脉血栓形成的独立的风险因素。术后第7天检测D-二聚体对诊断深静脉血栓帮助最大，而且，结合术后第1天、第7天两次检验结果可能增加D-二聚体对骨科术后深静脉血栓的诊断准确性。

目录

声明

摘要

前言

第一部分 骨科大手术后深静脉血栓形成的风险因素分析

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

第二部分 骨科手术相关因素对术后D-二聚体水平的影响

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

第三部分 D-二聚体对骨科手术后深静脉血栓诊断价值的研究

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

骨科手术后深静脉血栓诊治及D-二聚体研究的最新进展

攻读博士学位期间发表的论文

致谢