肺部超声评分探讨胸外科手术单肺通气时的最佳PEEP及与应用传统肺保护通气模式的比较

摘要

目的:
　　探讨术中使用肺部超声辅助设定最佳PEEP，寻找PEEP与身高、体重及BMI之间的关系及术中使用肺部超声滴定PEEP的可行性。
　　方法:
　　招募80名拟于2017年8月到2018年2月期间行择期肺叶切除手术的患者，将患者随机平均分为肺部超声组（L组）和普通肺保护性通气组（P组），所有患者均签署知情同意书。在患者麻醉前行肺部超声评分(LUS)，记为基础LUS。全麻诱导前采集患者动脉血行血气分析，记录患者PaO2/FiO2数值，之后行全麻诱导。术中单肺通气期间L组患者初始给予4ml/kg标准体重的潮气量及5cmH2O的PEEP，单肺通气后15mm行肺部超声检查，如发现评分大于基础LUS，则于超声直视下手法肺复张后上调2cmH2O的PEEP（手法肺复张方式:将麻醉机限压阀调整于30cmH2O水平，缓慢施加压力，直至肺部超声影像该区域评分下降，保持10s），若LUS较基础评分无变化则调整机械通气模式下降1cmH2O的PEEP，之后每20min重复一次肺部超声检测直至找到一个能使肺保持膨胀的最小PEEP(限定3-10cmH2O)。P组患者单肺通气后初始给予4ml/kg标准体重的潮气量，给予5cmH2O水平的PEEP。当术中SPO2＜90％时，允许麻醉医师采用手法肺复张、调整机械通气模式等手段维持血氧。当术中高血压或低血压发生时，允许麻醉医师应用血管活性药物等手段维持血流动力学平稳。记录每名患者年龄、性别、体重、身高、术前肺功能情况、合并疾病、术前血气分析、从手术切皮到手术结束之间的BIS数值、术中高血压和低血压的发生情况、单肺通气时间、麻醉时间、手术时间。记录L组每个LUS时间点的指尖氧饱和度、最后一次手法肺复张及PEEP调整之后到双肺通气前的血气分析数值、动脉平均血压变化、术中液体出入量。术中低氧饱和度发生次数，两组患者的术中最终潮气量、L组最终PEEP值以及两组患者拔管后30min血气分析数值及拔管后LUS。根据三次血气分析数值计算出三次PaO2/FiO2值。术后随访评估患者术后肺部并发症情况、术后疼痛评分及咳嗽、咳痰情况、术后住院时间、术后转归（出院、签字离院、死亡）。
　　结果:
　　最终67名患者纳入研究，L组纳入研究34例，P组纳入研究33例。两组患者术中单肺通气时最终潮气量P组大于L组(5.606±0.609vs4.147±0.359，P＜0.05)、术中PaO2/FiO2值L组大于P组，有统计学意义(325.382±106.970vs230.512±78.964，P＜0.05)。两组患者术后住院天数L组小于P组，有统计学意义(P＜0.05)。两组患者术中最终PEEP值L组＞P组，有统计学意义(P＜0.05)。PEEP与身高、体重、BMI的关系使用Pearson相关系数分析。PEEP与身高之间无相关性，差异无统计学意义;PEEP与体重之间呈中度正相关，相关系数r=0.761，P＝0.000，差异有统计学意义;PEEP与BMI之间呈高度正相关，相关系数r=0.914，P=0.000，差异有统计学意义。当以PEEP为因变量，体重、BMI为自变量创建线性回归方程时，体重无统计学意义，BMI有统计学意义，以PEEP为因变量，BMI为自变量创建线性回归方程如下。
　　PEEP＝-2.950+0.444·BMI
　　结论:
　　1.使用LUS指导胸科手术中单肺通气期间机械通气参数的设定及肺复张是可行的;
　　2.单肺通气中，相比于传统肺保护性通气模式，使用LUS滴定最佳PEEP值可以降低单肺通气时的潮气量及平台压，并改善单肺通气期间氧合;
　　3.单肺通气时PEEP值设定与BMI有高度线性相关性，以PEEP为因变量，BMI为自变量创建线性回归方程如下:
　　PEEP=-2950+0444·BMI。

目录

声明

摘要

前言

1 手术中肺保护性通气

1．1 手术中肺保护性通气的提出

1．2 胸外科手术中的肺保护性通气策略

1．3 肺保护性通气中PEEP的应用

1．4 肺部超声在手术室的应用

2 实验材料与方法

2．1 实验药物与器材

2．2 研究对象

2．3 对照分组

2．4 麻醉方法

2．5 肺部超声检查

2．6 L组患者PEEP滴定方法

2．7 手术后复苏

2．8 数据收集

2．9 统计学分析

3．实验结果

3．1 分组流程图

3．2 有代表性的超声图像结果

3．3 两组患者术前一般状态比较

3．4 两组患者术中情况比较

3．5 两组患者术后情况比较

3．6 L组PEEP与身高、体重、BMI的关系

4．讨论

5．结论

参考文献

综述 肺保护性通气在单肺通气中的应用

致谢