乌司他丁对冠状动脉搭桥患者术后认知功能障碍影响的临床研究

摘要

本文分析了乌司他丁对冠状动脉搭桥患者术后认知功能障碍的影响。本研究分为两个部分：
　　第一部分：冠状动脉搭桥患者术后认知功能障碍的发生率及危险因素分析。
　　目的：探讨分析冠状动脉搭桥术后患者认知功能障碍的发生率及相关危险因素，从而指导临床预测。
　　方法：选择2013年01月至2013年12月在我院择期行冠状动脉搭桥术的患者164例为研究对象。在术前1天、术后1周和3个月分别由专人应用精神神经测试量表评估术后患者认知功能的变化。为计算患者认知功能评估过程中的学习效应同时征集30名志愿者（患者的家属）完成2次认知功能评估。采用国际术后认知功能研究小组(ISPOCD group)推荐的“Z计分”综合评分法判断[1]判定患者是否发生术后认知功能障碍，并根据是否发生术后认知功能障碍分为术后认知功能障碍组和非术后认知功能障碍组。记录患者的一般情况（包括年龄、性别、体重指数、教育程度、吸烟饮酒史）、术前并存疾病（包括高血压、糖尿病、颈动脉狭窄、高脂血症）、美国麻醉医师协会分级、左室射血分数、手术类别、桥血管支数、手术时间、术中用药情况（包括舒芬太尼、丙泊酚）、术中局部脑氧饱和度、术中最低血红蛋白浓度及血红蛋白浓度的下降率、气管导管带管时间、术后疼痛视觉模拟评分和炎性反应综合征评分等。分析各因素与术后认知功能障碍发生的相关性，在单因素分析后以是否发生术后认知功能障碍为因变量，以可能影响发生的因素为自变量做多元Logisti回归分析筛选术后认知功能障碍发生的危险因素。
　　结果：共有121例患者最终完成研究。通过精神神经测试量表评估计算冠状动脉搭桥术后1周和3个月分别有49例和26例发生术后认知功能障碍，发生率分别为40.5％和21.5％，术后3个月的术后认知功能障碍发生率有所降低，其差异有统计学意义（P＜0.01），其中体外循环下冠状动脉搭桥术患者和非体外循环下冠状动脉搭桥术两组患者无论在术后1周(42.1％ vs34.6％，P=0.491)还是术后3个月（23.2％vs15.4％，P=0.558）的术后认知功能障碍发生率均无显著性差异(P＞0.05)。单因素分析筛选出术后认知功能障碍的相关因素，包括年龄、合并高血压、气管导管带管时间(min)、术中血红蛋白浓度的变化(％)和炎性反应综合征评分。通过多因素Logistic逐步回归分析结果表明，高龄（OR1.175，95％CI1.070～1.284，P=0.001）、术中血红蛋白浓度的下降率(OR1.335，95％CI1.151～1.547，P=0.000)、炎性反应综合征评分(OR2.818，95％CI1.021～7.834，P=0.046)可增加冠状动脉搭桥患者术后认知功能障碍发生的风险。
　　结论：在本项研究中冠状动脉搭桥术患者术后1周和3个月的术后认知功能障碍发生率分别为40.5％和21.5％，术后3个月的POCD发生率有所下降。而体外循环与非体外循环下冠状动脉搭桥术患者术后1周和3个月的术后认知功能障碍发生率没有显著性差异。高龄、术中血红蛋白浓度的下降率和炎性反应综合征评分是冠状动脉搭桥术后患者认知功能障碍的危险因素。
　　第二部分：不同剂量乌司他丁对冠状动脉搭桥患者术后认知功能障碍的影响。
　　目的：探讨不同剂量乌司他丁对冠状动脉搭桥术患者血浆皮质醇、炎性因子、S100β蛋白、炎性反应综合征评分和术后认知功能障碍的影响及其可能的作用机制。
　　方法：选择2013年07月至2014年06月择期行冠状动脉搭桥术的60至75岁的患者150例为研究对象，随机分为三组:高剂量乌司他丁组（1.6万u/Kg，H组），低剂量乌司他丁组（0.8万u/Kg，L组）和生理盐水对照组（等容量的生理盐水，N组）。在静吸复合全身麻醉及体外循环下行冠状动脉搭桥术，麻醉诱导前将乌司他丁注射剂用0.9％氯化钠盐水稀释至60ml以20 ml/h的速度持续静脉输注，N组以同样的方法给予等容量0.9％氯化钠盐水。所有患者在手术当日和次日晨8时测血浆皮质醇，并在术前(T0)、开胸(T1)、术毕(T2)、术后6小时(T3)和术后24小时(T4)分别检测炎性因子白细胞介素-6、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α和S100β蛋白。并在术前和术后24h对患者进行炎性反应综合征评分。在术前1天、术后1周和3个月分别应用精神神经测试组合量表评估患者认知功能的变化，并通过国际术后认知功能研究小组(ISPOCD group)推荐的“Z计分”综合评分法判断[1]判定患者是否发生术后认知功能障碍，计算各组患者术后认知功能障碍的发生率，并且根据是否发生术后认知功能障碍分为术后认知功能障碍组和非术后认知功能障碍组。
　　结果：最终110例患者完成研究，三组患者术中血流动力学平稳，各组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比较，N组患者手术次日晨的血浆皮质醇浓度升高明显，其差异有统计学意义（P＜0.01），且H和L组患者手术次日晨的血浆皮质醇浓度均较N组低，差异有统计学意义（P＜0.01）;三组患者T2、T3、T4时间点血浆白细胞介素-6、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α水平及S100β蛋白浓度均显著高于T0（P＜0.05或0.01）;H组和L组患者在T2、T3、T4时间点的血浆白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α浓度以及在T3时间点的S100β蛋白浓度均比相对应时间点的N组患者降低（P＜0.05或0.01），而H组和L组患者T2、T3时间点的血浆IL-10浓度比N组升高明显，其差异有统计学意义(P＜0.01)，但H组与L组患者组间差异无统计学意义（P＞0.05）。H组和L组两组患者的术后24h的SIRS评分均低于N组患者，其差异有统计学意义(P＜0.01)。术后1周的认知功能障碍发生率无论是H组（27.8％ vs50.0％，P=0.049）和L组(25.0％vs50.0％，P=0.027)均低于N组;而术后3个月的认知功能障碍发生率，与N组相比，H组（11.1％ vs21.1％，P=0.246）和L组（13.9％ vs21.1％，P=0.418）的差异均无统计学意义。术后认知功能障碍组在T3时间点的血清S100β蛋白水平高于非术后认知功能障碍组，其差异具有统计学意义(P＜0.01)。
　　结论：乌司他丁可降低冠状动脉搭桥术患者术后1周的认知功能障碍的发生率，其机制可能与减轻炎性反应及脑损伤有关。

目录

声明

缩略词(中英文对照)

摘要

前言

第一部分 冠状动脉搭桥术后患者认知功能障碍的发生率及危险因素分析

材料与方法

结果

讨论

小结

第二部分 不同剂量乌司他丁对CABG患者术后认知功能障碍的影响

材料与方法

结果

讨论

小结

结论

不足与展望

参考文献

综述 老年心血管手术患者术后认知功能障碍

附录

攻读学位期间发表文章情况

致谢