基于需方的农村慢性病服务纵向整合干预效果评价研究

摘要

研究背景：随着我国人口老龄化趋势加快、慢性非传染性疾病的高发，卫生服务体系发展也要求逐渐转向“整合”，尤其是农村地区。实践证明割裂的医疗服务体系不仅会造成资源浪费，也无法推动医疗服务整体质量的改进，因此呼吁消除医疗服务割裂和分散问题。在农村各级卫生服务体系之间的纵向整合中，慢性病服务是最适宜、最主要的服务协作与整合项目和内容之一。当前，慢性病已经成为影响我国居民健康状况的一个社会问题和公共问题，我国农村地区慢性病问题更加严峻。因此以慢性病为重点，推行医疗机构间的纵向整合，为基层群众提供连续性医疗卫生服务也是我国农村地区医疗卫生工作的重要任务。通过对农村慢性病纵向整合服务干预效果的评价，探寻农村慢性病服务纵向整合的成效、问题及解决策略，有利于试点干预工作的进一步推进和完善，以更好的指导和促进实践。 研究目的：本研究旨在通过国内外农村慢性病服务整合的理论研究基础，结合现场调研了解试点地区慢性病干预效果，阐明本项目试点干预对慢性病患者行为生活方式、知晓度、服药依从性、就诊行为、疾病控制情况及医疗费用方面的具体效果，明确引起效果产生的因素，并提出适宜农村慢性病纵向整合服务的策略，为不断完善农村慢性病服务纵向整合、提高慢性病患者健康水平提供政策建议。 研究方法：基于DID双重差分模型对2015年和2016年江苏省苏北、苏中、苏南三县的实证研究，样本分为对照组和干预组，比较两组慢性病患者在卫生服务纵向整合实施前（2015年）和实施后（2016年）患者的行为生活方式、知晓度、服药依从性、就诊行为、疾病控制、医疗费用及满意度方面的变化情况。 研究结果：（1）高血压患者知晓率提升了13.5%（P＜0.05），糖尿病患者知晓率提升了8.6%（P＜0.05）。总体来说，干预在在文化程度高、年人均收入高及患病时间长的患者中效应更大，两者均在年龄越大和非在婚状态的人群中为负效应；（2）干预后患者饮食控制提升了5.3%（P＜0.05），干预在吸烟、饮酒及适当锻炼行为生活方式上无明显改善（P＞0.05）；（3）干预后，慢性病患者转诊率上无明显改善，选择基层医疗机构就诊的慢性病患者提升了5.6%（P＜0.05）。干预在女性、年龄大、文化程度高及距离最近的医疗机构越近的患者中效应更强，但在患病时间长的人群中为负效应。慢性病患者住院率降低了4.5%（P＜0.05），干预在健康自评状况好的人群中为正效应，但在患病时间上为负效应（4）干预后，患者在村卫生室就诊次数提升了1.91次（P＜0.05），干预在健康自评状况好和患病时间长的人群中效应更大，但在年龄大、收入水平高、文化程度高及距离最近的医疗机构距离上为负效应。另外患者在县及以上医院就诊次数增加，但无统计学意义（P＞0.05），乡镇卫生院及药店就诊次数都有所下降（P＜0.05）。（5）干预后，高血压患者血压控制率提升了14.0%（P＜0.05），糖尿病患者血糖控制率提升了10.9%（P＜0.05）。干预在健康自评状况好的患者中效应更强。两者均在患病时间长的人群中为负效应；（6）干预后，慢性病患者就诊总费用降低了366.25元（P＜0.05），自付费用降低了362.88元（P＜0.05），干预在年龄大及健康自评状况好的人群中效应更大，但在年人均收入高及患病时间长的人群中效应更强。另外患者在村卫生就诊费用也增加了115.14元（P＜0.05）；（7）干预后，患者的随访服务满意度提升了4.8%（P＜0.05），患者对健康教育讲座的满意度提升了8.8%（P＜0.05）。干预在文化水平上效应更大，但在年龄大和年人均收入高的人群中为负效应。 研究建议：（1）重视个性化干预，引导慢性病患者形成健康生活方式；（2）加强政策引导，发挥整合服务在促进慢性病患者树立正确就医观念上的作用；（3）完善有利于推进慢性病整合服务的基本医保和药物政策，减轻患者疾病负担；（4）改进干预措施，保障慢性病团队服务规范化。

目录

最终版版2018---0603毕业论文答辩谷小丽

研究建议：（1）重视个性化干预，引导慢性病患者形成健康生活方式；（2）加强政策引导，发挥整合服务在促

一、研究背景

二、相关概念界定

“卫生服务整合”范围广泛，至今没有一个统一的名称和定义。世界卫生组织（WHO)认为整合是加强卫生系统

1.国内外研究现状

1.1国外研究现状

四、研究目的

五、研究内容

1.农村慢性病服务纵向整合理论研究

结合国内外卫生服务纵向整合相关理论的梳理和分析，总结国内外卫生服务纵向整合的实践经验，构建适合本研究

2.农村慢性病服务纵向整合干预实施情况研究

3.农村慢性病服务纵向整合下需方效果评价及其影响因素研究

4.提出促进农村慢性病服务纵向整合的策略和建议

一、资料来源

1.文献资料查阅

2.二次资料利用

查阅整理世界卫生组织、国家卫生部、试点省和县的有关慢性病服务纵向整合等方面的政策文件、统计数据和汇报

3.现场调查

3.1确定研究对象

3.2样本患者的纳入和排除标准

纳入标准：①调查前患有医生明确诊断的2型糖尿病或原发性高血压（SBP≥140mmHg 和（或）DBP

3.3抽样方法

采用多阶段随机抽样的方法，第一阶段采用典型抽样，在江苏省卫计委基层卫生处的指导下，综合考虑江苏省各县

二、研究方法

1.指导性理论框架

1.1 CCM（慢性病管理模型）

2.干预研究

2.1建立县乡村三级慢性病患者纵向协作团队

2.2团队干预的具体内容

（1）团队建设：团队每2个月由各乡镇卫生院分管领导组织开展1次患者病情分析讨论；团队顾问负责对病情控

2.3监督考核

3.数据分析方法

利用Epidata3.1进行问卷录入，录入的数据利用Excel 2007进行初步整理和图表制作，利用

3.1 DID模型（双重差分模型）

DID模型（Difference in Difference）又称双重差分模型、倍差法等，近年来多用

这类数据的DID模型基本形式为：

（1）

其中，Y为被解释变量(dependent)，T和A是分别代表时间和分组的虚拟变量(dummy var

这样就在一定程度上保证了残差项独立于解释变量这个条件。对于普通的较大范围的调查，很难收集到所有与ai

（2）

由于DT为固定不变的参数，用d0来代表截距，因此将（2）式略微修改并进一步简化就成为：

（3）

可用表2-2直观地反映有关的变化：实施干预前后，干预组的变化为β2+ β3，而对照组的变化为β2，两

3.2变量赋值及相关指标定义

0：男 1：女

2型糖尿病患者血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％

患者知晓度的评分标准：问题答对计1分，答错或不清楚计0分，各题分数相加即为样本患者得分，高血压满分1

服药依从性：是指能否按照医生要求每天服药的次数、量、时间服药，以及是否按照医生的要求长期坚持服药。如

医疗费用：慢性病患者调查前一年内因为某种慢性病（糖尿病或高血压）所花的医疗费用，包括在村卫生室费用、

4.质量控制

4.1调查工具质量

4.2调查人员的培训

在调查前对调查人员进行培训，指导调查人员熟悉调查目的、意义、调查内容，了解可能导致质量问题的情况及其

4.3现场调查的控制

在准备阶段中，与试点县项目总负责人联系，协商调研时间，下发《调查方案说明》明确调查目的和内容。在调查

4.4数据整理与录入质量

在问卷整理阶段，对问卷的完整性、样本的入选标准进行核查，剔除存在内容缺项、不符合样本要求的问卷。在问

三、研究技术路线

一、调查样本基本情况

1.调查地区基本情况

2.调查地区患者基本情况

二、基于需方的干预效果评价

1.1高血压患者知晓度效果评价

1.2糖尿病患者知晓度效果评价

2.行为生活方式改善效果评价

3.服药依从性改善效果评价

4.就诊行为变化效果评价

4.1主要就诊机构选择变化情况

4.2住院率变化情况

4.3转诊率变化情况

4.4就诊次数变化情况

5.疾病控制情况效果评价

5.1高血压患者血压控制情况效果评价

5.2糖尿病患者血糖控制情况效果评价

6.医疗费用变化效果评价

7.患者满意度变化效果评价

一、讨论

1.整合干预对农村慢性病患者健康知识知晓度提升有明显改善

2. 整合干预对慢性病患者行为生活方式无明显改善，滞后于知晓度提升

3. 整合干预后慢性病患者服药依从性有一定改善，但效果不明显

4. 整合干预对慢性病患者疾病控制情况起到了积极的效果

5. 整合干预后患者基层就诊率提升、住院率降低、转诊率未明显改善

6. 整合干预后慢性病患者的就诊总费用、自付费用都有明显的降低

7. 整合干预措施对不同人口学特征慢性病患者的影响不同

二、建议

1.重视团队健康干预，引导慢性病患者形成健康行为生活方式

2.加强政策引导，发挥整合服务在促进慢性病患者树立正确就医观念上的作用

3.完善有利于推进慢性病整合服务的基本医保和药物政策，减轻患者疾病负担

4.改进整合干预措施，保障慢性病团队服务规范化

一、创新

二、不足