应用Markov模型对高血压病两种初始联合方案治疗效果的药物经济学评价

摘要

第一章初始低剂量氨氯地平联合替米沙坦或复方阿米洛利治疗原发性高血压的疗效观察
　　 目的：探讨初始低剂量氨氯地平联合替米沙坦或复方阿米洛利治疗原发性高血压患者的疗效和不良反应。
　　 方法：302例50.79岁伴心血管病危险因素的原发性高血压患者随机分为两组，起始治疗分别给予低剂量氨氯地平2.5md/d+复方阿米洛利半片/d(A组)和氨氯地平2.5md/d+替米沙坦40mg/d(B组)，二周后根据血压调整剂量，随访治疗一年，观察两种联合治疗方案对高血压患者的降压幅度、血压控制率、不良反应、生命质量以及对代谢和肾功能的影响。
　　 结果：治疗前后A组与B组血压均显著降低，分别从(157.1±12.0)/(91.1±9.4)mmHg降至(128.1±10.3)/(76.6±8.0)mmHg和(156.4±13.6)/(91.2±9.5)mmHg降至(131.5±12.3)/(77.3±9.2)mmHg，P<0.05；两组血压控制率分别为87.1％和76.5％，P=0.024；A组血尿酸较治疗前升高，从(310.59±76.32)μ mol/1升至(353.71±76.77)μmmol/l，P=0.000；B组血肌酐较治疗前降低((85.15±21.25)μ Inmol/l vs.(82.70±20.21)μ mmol/l，P=0.001)。
　　 结论：两种初始联合治疗方案均可以显著降低血压、无显著不良反应、改善高血压患者的生命质量；初始联合治疗可以显著提高血压控制率。联合方案中配伍替米沙坦可能提供降压外的肾脏保护作用，氨氯地平+替米沙坦可更好的改善高血压患者的生命质量。
　　 第二章应用决策树模型对两种初始联合方案降压治疗一年的药物经济学评价
　　 目的：应用决策树模型对低剂量氨氯地平+复方阿米洛利和氨氯地平+替米沙坦为期1年的降压治疗进行药物经济学评价，为选择优化的联合治疗方案提供依据，为高血压患者的治疗选择提供科学参考。
　　 方法：构建两种初始联合方案降压治疗1年的成本-效果(效用)决策树模型，分别以降压总有效率、血压达标率和降压治疗1年获得的质量调整生命年(Quality-adjusted lifeyears，QALYs)作为健康效果测量指标，采用回乘分析计算两种方案的期望值，采用成本-效果分析、成本-效用分析以及增量分析方法对两种联合方案降压治疗1年的决策树模型进行药物经济学评价，并对模型变量进行一维和二维敏感度分析。
　　 结果：
　　 1.期望值：氨氯地平+复方阿米洛利(A组)与氨氯地平+替米沙坦(B组)平均每例高血压患者治疗1年的成本分别为1247元和1917元；A组的降压总有效率和血压达标率分别为87.6％和80.9％，平均每例高血压患者治疗1年获得0.046个QALYs，B组的降压总有效率和血压达标率分别为84.0％和70.7％，平均每例高血压患者治疗1年获得0.085个QALYs：
　　 2.成本-效果(效用)分析：A组平均有效治疗1例高血压患者每年所需投入的成本为1389元，治疗1年平均血压达标1例高血压患者所需投入的成本为1540元，每获得1个QALY所需投入的成本为26979元；B组平均有效治疗1例高血压患者每年所需投入的成本为2230元，治疗1年平均血压达标1例高血压患者所需投入的成本为2712元，每获得1个质量调整生命年所需投入的成本为22517元。增量分析表明，与花费成本较低的A组相比，选择B组降压治疗方案每增加一个QALY所需增加的成本为17222元；
　　 3.敏感度分析与上述结果一致。
　　 结论：从群体降压效果考虑，结合经济学效益，初始低剂量氨氯地平与复方阿米洛利联合为优选降压治疗方案；从改善生命质量角度考虑，氨氯地平联合替米沙坦为较优的方案选择。
　　 第三章应用Markov模型对两种初始联合方案降压治疗的长期药物经济学评价
　　 目的：应用Markov模型对低剂量氨氯地平+复方阿米洛利和氨氯地平+替米沙坦长期降压治疗进行药物经济学评价，为选择优化的联合治疗方案提供依据，为国内高血压病干预的药物经济学评价提供方法学参考。
　　 方法：
　　 1.根据高血压病程自然史构建Markov状态转换模型，对接受两种联合治疗方案的高血压患者无事件、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、自然死亡以及非自然死亡5个状态的动态变化进行模拟，循环周期设置为1年。
　　 2.运用Markov模型进行回乘分析、Markov队列模拟和MonteCarlo模拟，以模拟低剂量氨氯地平+复方阿米洛利(A组)和氨氯地平+替米沙坦(B组)长期降压治疗的期望寿命(Life-Years Gained，LYGs)和期望质量调整生命年以及随后40年的终生医疗费用，并对运算结果的不确定性进行一维敏感度分析和二维敏感度分析。
　　 3.在公布的以中国人群为研究对象的临床试验基础上，通过文献回顾与查阅中国统计数据获得Markov模型状态间转移概率、各状态健康效用值和医疗费用。
　　 结果：
　　 1.基线回乘分析结果显示氨氯地平+复方阿米洛利降压治疗40年的平均成本-效果比分别为1416元/LYG和1790元/QALY，与阈值标准比较，氨氯地平+替米沙坦方案为劣势方案。Markov队列模拟分析显示Markov模型循环40个周期后，氨氯地平+复方阿米洛利降压治疗模型队列中84.4％的患者自然死亡，14.4％的患者非自然死亡，发生非致死性心肌梗死和非致死性卒中的患者分别占0.04％和0.2011％；累积成本和效果分别为30203元、21.329个生命年和16.876个质量调整生命年。Monte Carlo模拟法模拟20000例采用氨氯地平+复方阿米洛利治疗的样本人群，结果显示氨氯地平+复方阿米洛利治疗的平均成本-效果比及95％可信区间为1173.1元/QALY(95％CI：1139.43元/QALY～1174.72元/QALY)，净货币效益为364256元(95％CI：361523.0元～366988.6元)，净健康效益为16.05个QALYs(95％CI：15.927QALYs～16.168QALYs)。
　　 2.氨氯地平+替米沙坦降压治疗40年的基线回乘分析结果显示其平均成本-效果比分别为2252元/LYG和2334元/QALY，与阈值标准比较，氨氯地平+替米沙坦方案为劣势方案。Markov队列模拟分析显示Markov模型循环40个周期后，氨氯地平+复方阿米洛利降压治疗模型队列中85.1％的患者自然死亡，13.7％的患者非自然死亡，0.09％和0.15％的患者分别发生非致死性心肌梗死和非致死性卒中。累积成本和效果分别为39680元、17.618个生命年和17.001个质量调整生命年。Monte Carlo模拟法模拟20000例采用氨氯地平+替米沙坦治疗的样本人群，结果显示氨氯地平+替米沙坦降压治疗的平均成本-效果比及95％可信区间为1843.6元/QALY(1817.15元/QALY～1850.00元/QALY)。净货币效益为354851元(95％CI：354040.2元～359382.2元)，净健康效益为15.84个QALYs(95％CI：15.72QALYs～15.85QALYs)。
　　 3.以2008年1倍的人均GDP22698元作为阈值标准，以氨氯地平+复方阿米洛利降压治疗作为基线的增量分析显示，氨氯地平+替米沙坦治疗的增量成本.效果比为75713元/QALY，增量净货币效益(INMB)和增量净健康效益(INHB)分别为-7480.1元(95％CI：-7804.6元～-7155.6元)和-0.329QALYs(95％CI：-0.343 QALYs～-0.315 QALYs)。氨氯地平+复方阿米洛利治疗净效益大于氨氯地平+替米沙坦治疗的概率为94.5％。
　　 4.敏感度分析显示各参数在设定的范围内变化不影响模型分析结果。
　　 结论：
　　 1.两种联合方案降压治疗均能获得显著的临床效益和经济学效益，但在资源有限的情况下，应优先选择氨氯地平+复方阿米洛利作为初始联合降压治疗方案，使有限的医疗资源获得最大化的临床效益。
　　 2.Markov模型能较好的用于高血压干预的经济学评价。