分子吸附再循环系统(MARS)治疗肝衰竭时两种抗凝技术的效果比较

摘要

目的：观察MARS人工肝治疗肝衰竭时无肝素循环和肝素化循环技术对患者疗效、血细胞数量、出血和凝血的影响；尝试初步建立MARS治疗肝衰竭中抗凝剂应用的安全模式和个体化处理标准。
　　 方法：采用前瞻性实验性研究法。以2009年8月至2010年8月在中南大学湘雅医院人工肝治疗中心行MARS治疗的肝衰竭患者为研究对象，根据不同抗凝方式将其随机分为两组：无肝素组和肝素组，无肝素组采用定时生理盐水冲洗管路、保证血流速度、加强监测等手段干预，如出现凝血，临床需要使用抗凝药物者根据医嘱加用抗凝，提前终止试验。肝素组采用首剂注射半量(2050U)至全量低分子肝素(4100U)、术中间断抗凝。将两组术前、术后肝功能(Tbi1、DbiL、A)、肾功能(BUN、SCR)、血细胞计数(RBC、Hb、BPC)进行比较，选择治疗0h(即治疗前)、30Min、1h、2h、3h、4h、5h、6h(即治疗结束时)共8个时点动态观察PT、PTA、TT、APTT、INR等凝血指标的变化，观察管路/滤器凝血、破膜、出血等不良事件发生频率及严重程度。采用SPSS18.0统计软件包对资料进行统计学分析。统计方法包括描述性统计分析、独立样本t检验和方差分析、协方差分析。
　　 结果：
　　 1.2009年8月至2010年8月中南大学湘雅医院人工肝治疗中心完成MARS治疗45例，符合入选标准病例32例，治疗32例次。单次治疗持续时间6小时，肝素组18例次均顺利完成治疗，无肝素组14例次中1例因严重凝血治疗中断，3例因凝血需加用抗凝药物提前终止试验。
　　 2.两组患者接受MARS治疗前均为深度黄疸，血清蛋白明显低于正常低值，RBC、Hb、BPC计数低于正常低值，PTA≤40％，PT、TT、APTT显著延长，两组治疗前基本情况比较无差异。
　　 3.两组均表现为Tbi1、DbiL、BUN、SCR等蛋白结合毒素和水溶性毒素显著下降，两组比较下降差值无差异。
　　 4.肝素组治疗前RBC、Hb分别为3.21±0.78×1012/l、102.52±21.586g/L，治疗后为3.02±0.81×1012坦/l、97.08±22.73 g/L，无肝素组治疗前RBC、Hb分别为3.49±0.66×1012/l、102.50±35.24 g/L，治疗后为3.28±0.64×1012/l、107.10±15.45 g/L，两组均下降不明显，无统计学差异。
　　 5.肝素组治疗前BPC为107.86±104.54×109/L，治疗后为94.86±108.26×109/L(t=1.826，P=0.083)，无肝素组治疗前BPC为86.70±52.37×109/L，治疗后为60.60±32.78×109/L，(t=2.782，P=0.021)。无肝素组BPC下降有统计学意义。
　　 6.两组对PT、PTA、INR的影响方差分析无差异，对APTT、TT、Fbg的影响有显著性差异。
　　 APTT：肝素组使用首剂抗凝药物后APTT迅速升高，30min即达峰值，无肝素组也有上升，但速度相对缓慢，两组治疗中各时点APTT的中位数比较有统计学意义(t=2.201，P=0.036)。
　　 TT：肝素组使用首剂抗凝药物后TT也表现为迅速升高，30min达峰值，4h再次出现第二次高峰，但低于第一次，治疗结束时仍高于治疗前水平。无肝素组维持平稳状态，两组治疗中各时点TT的中位数比较有显著性差异(t=3.287、P=0.003)。
　　 Fbg：两组MARS治疗中Fbg变化曲线有交互(F=3.630，P=0.001)，比较有显著性差异。肝素组Fbg趋于平稳，治疗结束时略有上升，无肝素组Fbg逐步下降，治疗6小时降低显著，两者在治疗2.5h出现交叉。
　　 7.肝素组6例Ⅰ度凝血，1例Ⅱ度凝血，术中未发生出血，术后2例出血；无肝素组6例Ⅰ度凝血，1例Ⅲ度凝血，术中术后均未发生出血。两组均无过敏病例。两组比较无统计学差异(P=0.845)。
　　 结论:
　　 1.MARS治疗肝衰竭时，肝素化循环和无肝素循环均可引起BPC下降，无肝素循环下降程度高于肝素化循环。
　　 2.PTA是判断肝衰竭患者凝血功能的重要指标，但不是唯一标准。MARS治疗前需要结合BPC、FDP、D-二聚体等实验室检测以及临床症状等综合分析，判断凝血状态，选择抗凝方式。
　　 3.高凝期选择肝素循环实施MARS，有助于体外循环顺利完成的同时改善高凝状态，防治DIC。
　　 4.低凝期选择无肝素循环能有效预防出血的发生，并通过降低血液中类肝素样物质等改善患者凝血机制。