显微手术切除岩斜区脑膜瘤的疗效分析：附116例病例报告

摘要

目的:分析总结显微手术切除岩斜区脑膜瘤的治疗效果，并初步探讨显微手术切除肿瘤程度的影响因素以及患者预后的影响因素，以探索个体化手术治疗方案，提升岩斜区脑膜瘤的治愈率，减少术后并发症，降低术后致残率，提高患者术后及远期生存质量。
　　资料和方法:回顾性分析1991年7月至2013年10月中南大学湘雅院神经外科袁贤瑞教授显微手术治疗的116例岩斜区脑膜瘤患者的临床资料和长期随访资料。104例为首次手术治疗，外院手术治疗后肿瘤复发或残留肿瘤进展9例，伽马刀治疗后肿瘤进展3例。男性24例(20.7％)，女性92例(79.3％)，年龄15～73岁，平均48.6±11.2岁。患者病程1周～360月（中位数:18，四分位间距:40.5）。患者首发临床表现主要包括非特异性头痛、面部麻木、三叉神经痛、耳鸣、听力下降及行走不稳等。肿瘤大小15～80mm，平均44.6±10.7mm。按肿瘤类型分类，斜坡型16例(13.8％)，岩斜型45例(38.8％)，蝶岩斜型11例(9.5％)及岩斜蝶型44例(37.9％)。手术入路主要包括枕下乙状窦后入路97例(83.6％)，其中经典枕下乙状窦后入路61例(52.6％)，乙状窦后经天幕入路36例(31.0％);扩大翼点入路6例(5.2％);乙状窦前幕上下联合入路6例(5.2％);其他手术入路7例(6.0％)。采用经典的Karnofsky Performance Scale生活质量评估系统（KPS评分表）评估患者生存质量。患者术前KPS评分40～100分，平均75.2±12.5分。
　　详细收集患者的临床病史、术前术后神经功能状态、影像学检查结果、手术情况及肿瘤性质等资料。对患者进行定期随访，详细记录患者的神经功能状态、生活质量、复查的影像学结果等资料。应用IBM SPSS21.0统计学软件建立患者资料数据库，并利用相关统计学方法进行统计学分析。对手术入路的选择、肿瘤切除的程度、术后并发症、肿瘤复发与残留肿瘤进展、患者远期神经功能状态和生存质量、远期生存率等方面进行分析总结;分析肿瘤全切除的影响因素，患者预后生存质量的影响因素以及远期生存率的影响因素等。
　　结果:116例病例肿瘤全切除(GTR)73例(62.9％)，次全切除(STR)25例(21.6％)，部分切除(PR)18例(15.5％)。采用枕下乙状窦后入路GTR为65例(67.0)，其中采用经典枕下乙状窦后入路GTR为45例(73.8％);采用乙状窦后经天幕入路GTR为20例(55.6％)。无术中死亡病例，围手术期死亡2例(1.7％)。术后并发症主要包括颅内感染、肺部感染、颅内血肿、静脉性脑梗塞、脑脊液漏等。术后新增神经功能障碍52例(44.8％)。患者术后住院时间6～77天，平均16.5±10.1天。患者术后KPS评分20～90分，平均66.4±14.6分。肿瘤未全切除患者中22例(51.2％)术后行伽玛刀放疗等辅助治疗。
　　术后有效随访107例(92.2％)，随访年限为术后4～270个月（中位数:24，四分位间距:48）。随访过程中，因各种原因死亡8例(7.5％)。随访99例存活病例中，25例(25.3％)仍有不同程度的神经功能障碍，其中永久性致残患11例(11.1％)。末次随访KPS评分30～100分，平均73.9±14.2分。随访肿瘤全切除患者66例，肿瘤复发9例(13.6％)，复发年限为术后12～48个月;随访肿瘤未全切除患者41例，肿瘤进展12例(29.3％)，其中术后未行辅助治疗患者肿瘤进展9例(47.4％)，术后行伽玛刀辅助治疗患者肿瘤进展3例(14.3％)，术后辅助治疗后肿瘤进展率低于未治疗(x2=5.604，P=0.018)。随访患者术后1年、3年、5年和10年总体生存率分别为96.9％、93.4％、91.1％和80.1％;术后1年、3年、5年和10年无瘤生存率分别为98.2％、91.5％、87.9％和67.7％。
　　采用卡方检验或t检验比较，肿瘤全切除(GTR)组与非全切除(nGTR)组术后平均住院时间(P=0.031)、术后KPS评分和KPS评分优秀率（P=0.011和0.037）以及随访KPS评分和KPS评分优秀率（P=0.001和0.017）差异均具有统计学意义。GTR组较nGTR组，术后平均住院时间短，术后和随访KPS评分较高，术后和随访KPS评分优秀率较高。术后并发症发生率(P=0.377)和术后新增神经功能障碍(P=0.505)两组差异无统计学意义。
　　采用卡方检验单因素分析和Logistic逐步回归多因素分析，肿瘤切除程度与肿瘤的大小(OR=0.447，95％CI:0.171～1.169，P=0.092)、质地(OR=0.488,95％CI:0.204～1.170, P=0.088)、是否侵犯海绵窦(OR=0.083，95％CI:0.032～0.221，P=0.001)以及是否包裹神经血管(OR=0.347，95％CI:0.131～0.916，P=0.033)等因素相关，肿瘤体积较大、质地硬韧、侵犯海绵窦及包裹神经血管，肿瘤全切率低。
　　采用卡方检验单因素分析和Logistic逐步回归多因素分析，患者预后生存质量与患者术前生活质量(OR=3.123，95％CI:1.139～8.562， P=0.027)、肿瘤类型(OR=1.896，95％CI:0.930～3.864, P=0.078)、质地(OR=0.317,95％CI:0.127～0.793,P=0.014)、累及颅窝程度(OR=0.179，95％CI:0.048～0.667，P=0.010)及肿瘤切除程度(OR=2.281，95％CI:0.795～6.540，P=0.095)等因素相关，患者术前生活质量较好（KPS评分≥80分）、斜坡型肿瘤、肿瘤质地较软、仅累及后颅窝及肿瘤全切除，患者预后生存质量较好。
　　采用Log-rank法单因素生存分析检验和Cox比例风险回归模型多因素分析，患者远期生存率与患者的性别(RR=0.192，95％CI:0.043～0.087，P=0.029)、肿瘤质地(RR=7.418，95％CI:1.508～36.477，P=0.014)及肿瘤切除程度(RR=1.179，95％CI:0.740～5.294，P=0.048)等因素相关，男性患者、肿瘤质地硬韧以及肿瘤未全切除，患者的远期生存率较低。
　　结论:
　　1.基于肿瘤生长方向和手术入路选择进行肿瘤分型，有利于提高肿瘤全切率;其中，枕下乙状窦后（经天幕）入路是一种简单、实用而有效的手术入路;
　　2.岩斜区脑膜瘤良好的显微手术疗效，需要术者熟悉岩斜区及邻近区域显微解剖，具备熟悉的手术入路，娴熟的手术操作技术和技巧，以及丰富的个人经验积累;
　　3.岩斜区脑膜瘤全切除患者可获得较非全切除患者更好的预后;肿瘤的切除程度与肿瘤大小、质地、是否累及海绵窦以及是否包裹神经血管等因素相关;
　　4.岩斜区脑膜瘤患者预后生存质量与患者术前生活质量、肿瘤类型、质地、肿瘤切除程度及肿瘤累及颅窝程度等因素相关;
　　5.岩斜区脑膜瘤患者远期生存率与患者性别、肿瘤质地及肿瘤切除程度等因素相关;
　　6.岩斜区脑膜瘤术后残余行伽玛刀放射治疗等辅助治疗可以控制肿瘤进展率;
　　7.充分的术前评估，明确影响肿瘤全切除、患者预后的相关因素，进而选择合理的手术入路，制定个体化、最优化的治疗方案;同时，在最大限度保留患者神经功能和提高肿瘤切除程度找到平衡点，争取实现肿瘤的全切除，有利于提升生存质量，改善预后。

目录

声明

摘要

缩略词简表

前言

第一章 资料和方法

1．1 病例资料

1．1．1 一般资料

1．1．2 临床表现

1．1．3 影像学资料

1．1．4 手术资料

1．2 生活质量评估

1．3 病例随访

1．4 统计学方法

第二章 结果

2．1 手术结果

2．1．1 肿瘤病理性质

2．1．2 肿瘤与瘤周结构关系

2．1．3 肿瘤类型与手术入路选择

2．1．4 肿瘤切除程度

2．1．5 肿瘤切除程度影响因素分析

2．1．6 肿瘤全切除与非全切除的比较

2．2 术后情况

2．2．1 围手术期死亡率

2．2．2 术后并发症及住院时间

2．2．3 术后神经功能状态

2．3 术后辅助治疗

2．4 随访

2．4．1 死亡率和病死率

2．4．2 术后生存率

2．4．3 随访神经功能状态

2．4．4 肿瘤复发

2．4．5 残留肿瘤进展

2．5 生活质量评估

2．5．1 KPS生活质量评分

2．5．2 预后生存质量分析

2．5．3 远期生存分析

第三章 讨论

3．1 岩斜区脑膜瘤定义

3．2 岩斜区脑膜瘤流行病学及临床表现

3．3 岩斜区脑膜瘤自然史

3．4 岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗

3．4．1 手术入路的发展历程

3．4．2 手术入路的选择

3．4．3 肿瘤分型与手术入路的选择

3．4．4 显微外科操作技术

3．4．5 天幕切开技巧

3．4．6 术中注意问题

3．5 肿瘤切除程度及影响因素

3．5．1 肿瘤切除程度

3．5．2 肿瘤切除程度影响因素

3．6 术后并发症和手术致残率

3．6．1 术后并发症

3．6．2 手术致残率

3．7 岩斜区脑膜瘤的放射外科治疗

3．8 岩斜区脑膜瘤的预后

3．8．1 肿瘤的复发与进展

3．8．2 预后生存质量及影响因素

3．8．3 远期生存率及影响因素

3．9 展望

第四章 结论

参考文献

附录

综述 岩斜区肿瘤手术治疗发展、改良入路应用及预后

致谢

攻读学位期间主要研究成果