Risk factors for Device Closure of Doubly Committed Subarterial Ventricular Septal Defects in Children

摘要

目的:通过主动脉瓣脱垂、室缺直径和患儿体表面积的分析，探讨经胸成功封堵双向分流的干下型室间隔缺损患儿的关键因素。双向分流的干下型室间隔缺损(DCS-VSD)在外科手术及尸体解剖的所有室间隔缺损中占5-7％，DCS-VSD在远东地区更为常见。
　　DCS-VSD即室间隔缺损位于肺动脉瓣和靠近主动脉根部的主动脉瓣下方。虽然DCS-VSD占所有室间隔缺损的比例最低，它的临床特点是进展性的主动脉瓣脱垂(AVP)，多表现为右冠窦脱垂和主动脉瓣返流(AR)。因此，对这一类室缺需要的及时的外科手术干预，因为其难以自发闭合且存在AVP进展为AR的风险，后者可能需要主动脉瓣置换术。随着医疗实践中的科技进步，各种治疗方法已经涌现并改变着心脏手术所能触及的领域。现在室缺封堵术已成为室缺手术的常规备选术式。室缺封堵术的优点在于:术后并发症少，避免心脏直视手术的体外循环带来的相应风险。在此，我们将讨成功经胸封堵的关键因素，并建立相关模型来决定这种类型室缺病人的纳入标准。在这项研究中，我们研究病人的特点，并确定与DCS-VSD有关的风险因素。我们重点研究室缺直径与成功经胸封堵的关系，及室缺直径与主动脉瓣脱垂的关系。在以往的大部分研究主动脉瓣脱垂与主动脉瓣返流的发展之间的关系的文章都专注于心脏直视手术，因此需要在DCS-VSD接受经胸封堵的患者上评估此种联系。
　　方法:30例男性(66.7％)和15例女性(33.3％)，平均年龄为3.44±2.36岁，体表面积为0.63±0.19平方米，在2011年1月至2012年12月期间确诊为DCS-VSD的患者接受了经胸封堵术。该术式是在连续食管超声心动图的指引下实施的。并对他们的临床资料进行了回顾性学习。所有患者均在入院后行胸超声心动图(TTE)检查，以评估室间隔缺损位置、形态特征、严重程度及排除合并其他的缺损。入选标准是通过超声心动图检查证实的无其他合并缺损的DCS-VSD，其中至重度AR的患者被排除在外。接受封堵术的最大室缺直径为为≤10毫米。对所有病人进行心电图检查以确定传导障碍和心室肥大的程度。术中再次行TEE检查以进一步确定室缺的特征并全程引导手术的实施。
　　结果:经胸封堵术在38例(84.4％)患者中获得成功。另外7例患者转为心脏直视手术。术前共有17例患者存在主动脉瓣脱垂，其中经胸封堵术在6例患者未能成功实施。平均缺损大小为4.1±1.8毫米。所用封堵器的平均大小为6.3±1.5毫米。无围手术期死亡或重大术后并发症。
　　主动脉瓣脱垂
　　在该45例患者中，有17例(37.8％)存在主动脉瓣脱垂，其中6例失败，并转为心脏直视下手术修复。Fisher精确检验表明，有无主动脉瓣脱垂的封堵结果是不同的。存在主动脉瓣脱垂的患者中封堵失败的比例为35.3％，而无主动脉瓣脱垂的患者封堵失败的比例仅为3.6％。P=0.008（双侧Fisher精确检验）。
　　在术前存在AVP并成功实施封堵术后存在轻度AR的患者中，在随访期间发AR都逐渐消失了。
　　室间隔缺损直径
　　平均室间隔缺损大小为4.1±1.8毫米，室缺尺寸从2毫米到10毫米不等。在38例成功经胸封堵的患者中所使用得封堵器都习惯性的选择比室缺尺寸大1毫米至2毫米的封堵器，因而封堵器的平均大小为6.3±1.5毫米。室缺大小被分为两组:直径≤5毫米和＞5毫米，为了使封堵的结果和主动脉瓣脱垂的相关性进行比较。通过分析发现，封堵的结果与室缺大小存在显著差异。室间隔缺损直径＞5毫米的患者中85.7％未能封堵成功，室间隔缺损直径＜5毫米的患者中只有2.6％未能封堵成功，P=＜0.001（双侧Fisher精确检验）。
　　室间隔缺损大小及主动脉瓣脱垂的关系
　　我们发现室间隔缺损直径＞5毫米将与主动脉瓣脱垂有关。室间隔缺损直径＞5毫米的所有患者(100％)存在主动脉瓣脱垂，室间隔缺损直径＜5毫米的患者这一比例只有26.3％，P＜0.001（双侧Fisher精确检验）。
　　体表面积
　　患者的体表面积从他们的千克体重，厘米高度并使用杜波伊斯公式计算得出。平均体表面积为0.63±0.19平方米，范围为0.38平方米到1.51平方米不等。Logistical回归分析显示体重、身高和体表面积对封堵术的结果不存在显著影响。(P＞0.05)
　　随访
　　残余分流
　　在38例成功地进行了封堵术的患者中，1例(3％)存在一个1-2毫米的残余分流，它的最少的峰值速度为小于3米/秒，并在随后的随访中逐渐消失了。
　　主动脉瓣返流
　　在成功地进行了封堵术的患者中有2例(5％)术后存在轻度AR。这些患者术前都存在主动脉瓣脱垂，对他们4个月的密切随访显示AR已经逐渐消失了。
　　心包积液
　　出院后1例(3％)患者出现心包积液。在随访过程中用利尿剂治疗后积液已消失。
　　房室传导阻滞
　　在这个研究中成功地进行了封堵术的患者中术后没有发现存在传导阻滞等严重心律失常，唯一1例存在不完全性右束支传导阻滞的病人已转为心脏直视手术。
　　所有患者在植入封堵器后都需经食道超声心动图及在随后的随访中需经胸超声心动图进行多次评估，随访时间为10至30个月。
　　结论:DCS-VSD的经胸封堵术适合于无中至重度主动脉瓣畸形且室缺大小宜＜5毫米的患者。

目录

声明

摘要

ABSTRACT

TABLE OF CONTENT

LIST OF ABBREVIATION AND ACRONYMS

CHAPTER 1 INTRODUCTION

CHAPTER 2 MATERIALS AND METHODS

2．1 Patient data

2．2 Diagnostic Criteria

2．3 Surgical Procedure

2．4 Data Analysis

CHAPTER 3 RESULTS

3．1 Patients

3．2 Etiology

3．3 Aortic Valve Prolapse

3．4 Ventricular septal defect Diameter

3．5 Relationship between VSD Size and Aortic Valve Prolapse

3．6 Body surface area

3．7 Follow-up

CHAPTER 4 Discussion

Study Limitations

CHAPTER 5 Conclusion

REFERENCES

LITERATURE REVIEW DEVELOPMENT IN DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF DOUBLY COMMITTED SUBARTERIAL VENTRICULAR SEPTAL DEFECTS IN CHILDREN

ACKNOWLEDGEMENT

APPENDIX