一种结构化的人误原因分析技术及应用研究

摘要

在复杂的社会-技术系统中,人误已成为引发事故的最主要原因之一。国内外事故统计资料表明,人误对事故的贡献率达到了80％左右,如何预防人误的发生以及使其后果最小化已成为国内外亟待解决的重要问题。因此,必须在研究各种人误理论的基础上,努力发展各种有效的人误分析方法,才能有效地识别可能的失误行为,确定失误行为的严重度,评估失误发生的概率,找到失误的原因以及提出预防和恢复失误的策略等。毋庸置疑,人误原因分析技术是人误分析领域中的一个重要组成部分。一方面,由于人误原因分析技术的多样性、复杂性以及适用条件的局限性,同时缺乏各种技术的评价标准,致使分析人员很难选取适当的技术对人误事件/事故进行分析;另一方面,某些人误原因分析技术本身存在诸多缺陷,如可用性差、缺乏分析框架、分类图式不完善等,致使人误事件/事故分析结果与实际结果之间存在差异,不利于人因事故预防。
　　人误概念和分类是人误原因分析技术的基础。通过对人误基本性质的认识,依据原因-影响原则对人误进行了定义,有利于区分显现失误与潜在失误。通过对失误类型的归纳分析,认识到应建立基于最广泛基础上的人误分类体系才能更全面地进行人误分析与说明人误的原因与影响。
　　本研究分别从定性和定量两方面对人误原因分析技术进行了归类。依据定性技术中各种方法的特征将其分为框架式技术、过程模拟技术和根原因分析方法,并分别对其进行介绍。针对框架式的人误原因分析技术,建立基于MCM(即模型、分类图式和方法)体系的评价标准,并对各种技术进行评价。针对过程模拟的人误原因分析技术,建立基于事件/事故发展过程的事件序列和时间、事件/事故分析过程和事件/事故预防三方面的评价标准,并对该范畴内的技术进行评价。为技术的选取以及技术缺陷的改进奠定了理论基础。
　　以MCM体系为基本架构,建立一种结构化的人误原因分析技术。从人的内在认知机理与事件/事故因果关系两方面着手,通过大量人因事件分析,并结合前人的研究成果,建立基于微观认知和宏观组织的人误演变模型,以揭示人误机理与事件/事故发展历程。对模型中的基本组分:行为失误、认知失误、失误恢复失效以及影响因素,进行详细的分类研究。方法中详细介绍了结构化的信息收集方法,更有利于潜在信息的收集与分析。评价结果表明,该技术最大限度地克服了现有分析技术的缺陷。文中最后给出了该技术的应用实例。
　　将灰色关联理论应用于人误原因的量化分析中,基本克服了传统数理统计方法的不足。依据该理论及人因事件分析结果,确定人误影响因素中的主要影响因素及因素之间的关联程度,就可依据因素的主次有针对性地采取预控措施,做到有的放矢,为更好地采取预控措施提供了重要的理论依据。
　　本课题来源于导师主持的国家自然科学基金资助项目——人误分析技术及应用研究(70271016)。

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第一章 绪 论

1.1问题的提出

1.2国内外研究现状

1.3研究的目的和意义

1.4研究的内容与创新之处

1.5论文的结构

第二章 人误概念及人误分类

2.1不同领域的人误

2.2人误概念

2.3人误分类

第三章 人误原因分析技术评价

3.1人误原因分析技术综述

3.2人误原因分析技术简介

3.3人误原因分析技术的评价标准

3.4技术综合评价

第四章 一种结构化的人误原因分析技术

4.1结构化的人误原因分析技术的特点

4.2结构化的人误原因分析技术框架

4.3 综合评价

4.4人误原因因素灰色关联分析

第五章 结构化的人误原因分析技术的案例分析

5.1事故描述

5.2收集信息

5.3确定行为失误模式

5.4确定失误恢复失效

5.5确定认知失误模式及机理

5.6确定人误影响因素

5.7事故过程的模拟

5.8事件/事故预防

第六章 结论与展望

6.1结论

6.2本文的不足及后续工作

6.3展望

参考文献

致谢

附录