基于保障乡村医生收入的门诊统筹模式可行性研究——以武汉市某区为例

摘要

随着新农合家庭账户模式的弊端日益明显，门诊统筹模式因能扩大参合农民受益面、提高门诊基金使用率、增加卫生服务利用率等受到了广泛青睐。但目前门诊统筹模式还处于试行阶段，对这种模式的研究报道还有很多局限。此外，考虑到乡村医生是基层卫生服务的主要提供者，充分调动其积极性来参与门诊统筹实施对保证该模式的顺利开展有着重要意义。
　　 目的：
　　 在保证乡村医生收入水平不降低的基础上，对门诊统筹模式的基金补偿、风险防范、组织管理等进行可行性分析，并对实行门诊统筹的配套条件进行相关探讨。
　　 方法：
　　 课题采用典型抽样方法，对武汉市拟进行门诊统筹试点的某区一个街道进行调查。抽取了该街道门诊量较大、经济效益较好的3个村卫生室和该街道卫生院作为研究对象，采用观察法、问卷调查和访谈法进行现场资料收集，包括：收集3个样本村卫生室门诊处方，了解样本医疗机构门诊量、医疗服务收费、收支及运营等情况，查询新农合与样本医疗机构相关统计报表。
　　 结果与讨论：
　　 1.当地家庭账户实施情况不理想：家庭账户模式下农民受益面窄而次均补偿费用高，存在参合农民一次性将账户内基金用完或门诊病人流向上级医院等现象，没有起到合理引流病人就医的作用。农民对卫生服务的利用率很低，账户基金存在一定结余。
　　 2.家庭账户模式下村医收入分析：采用村医自报、结合单张处方利润与工作量推算、根据村卫生室的药品购销量推算3种方法测算当地村医收入状况，测算结果表明，家庭账户模式下村医的月均收入为2800元左右，属于当地收入状况较好的人群。村医收入中药品收入所占的比例下降，引起这种变化的主要原因是诊疗服务收入不合理增加，注射比例尤其是静脉注射比例过高，由此导致服务收费增加。
　　 3.门诊统筹实施方案可行性分析：
　　 (1)基础条件：试点街道村级设施建设完善、乡村医生设置相对合理，并在组织管理方面做了大量准备工作，具备实施门诊统筹的基础条件。
　　 (2)基金运行：在不考虑门诊人次增加的情况下，试点街道门诊统筹基金运行安全，并将出现30%左右的结余。但门诊统筹必然带来门诊量增加，按目前的基金分配方案门诊基金运行存在风险，风险大小随门诊量的增加而增大，基金缺口最高可达50万元。
　　 但门诊统筹基金缺口相对于该街道新农合基金甚至是住院基金结余来说只是九牛一毛，可考虑用住院基金来填充；若按大部分试点地区将新农合筹资总额的20%-40%作为门诊统筹基金，门诊统筹资金也将绰绰有余。
　　 (3)风险防范：试点街道采取了设定次均门诊补偿限额与年封顶线、基金透支风险共担、限制医生处方行为等措施，在强化医疗服务供方责任、控制医疗费用不合理增长等方面加大力度，有利于门诊统筹模式运行风险的控制，防范基金透支风险。
　　 (4)村医收入保障方面：实行门诊统筹后村医的收入将明显降低，与家庭账户时相比每月收入减少1000元左右。如由政府出资弥补村医收入的差距，政府财政至少要投入20.30万元来保证门诊统筹模式下村医的收入不降低。
　　 但村卫生室未承担公共卫生工作基本职能，按2009年提出的人均基本公共卫生服务经费不低于15元的标准，村医回归公共卫生职能后其防保报酬足以弥补门诊统筹模式下减少的收入部分。
　　 (5)配套条件方面，要建立计算机信息化管理系统以加强监管和及时反馈，门诊基金划拨比例也应根据实际情况进行适当调整。
　　 4.可能面临的问题：实施门诊统筹还面临着一系列问题，如门诊基金运行风险较大，定点医疗机构监管难度增加，道德损害、过度提供和逆向选择等问题。
　　 结论：
　　 通过分析调查地区家庭账户的运行情况，本研究认为应该进行门诊统筹模式改革以改善门诊补偿现状。对乡村医生收入水平的保障，能够激励其参与门诊统筹实施而减小实施阻力和增加工作积极性。通过测算分析调查地区门诊统筹实施方案的基金补偿、风险防范、组织管理以及门诊统筹试点地区的实践经验，本研究认为当地进行门诊统筹模式试点具有可行性。
　　 政策建议：
　　 根据实际情况适当增加门诊统筹基金划拨比例；强化门诊统筹监管环节，包括对供需双方和经办机构的监管；加强网络建设，提高监管水平与管理能力；增加村医合理收入，以规范村医行医行为、稳定村医队伍。