新农合按病种付费实现路径研究

摘要

当前，我国新农合发展面临着在较低筹资水平下，提高保险保障水平的挑战。国际经验显示，按病种支付以病种分组和定价为技术核心，能够在控制不合理医疗费用、提高服务效率和医疗服务质量等方面发挥积极作用。我国许多地区在新农合制度建立初期就积极探索开展按病种付费改革。由于改革中还存在许多理论的和实践的难题和障碍点，各地的改革目标、路径等存在显著差异，虽然一些研究对这些模式进行比较分析和评估，但鲜有研究针对性提出我国农村地区推广按病种付费适宜路径，推动按病种付费改革在我国农村地区的顺利实施。据此，本研究具有重要的理论和现实意义。
　　目的:基于现阶段我国基本国情，探索新农合按病种付费实现路径，确保医疗保险基金的科学、合理和高效运用。
　　方法:本研究采取宏观与微观相结合、定性与定量相结合、归纳与演绎相结合的方法开展研究。资料收集方法包括：①文献研究。通过中外文数据库、相关部门网站，收集国内外有关按病种付费相关文献、政策文件、试点改革情况。②现场调查。了解陕西省镇安县和重庆黔江区等地卫生服务体系、新农合发展概况，了解按病种付费制度制定和实施进展。③个人深度访谈和专题小组访谈。了解按病种付费支付方式在实施过程中的障碍、运行规律、利益分配和关键影响因素，针对按病种付费改革监测评价指标体系的维度、指标设置等问题进行讨论。资料分析方法包括：①个案研究。研究陕西省镇安县和重庆市黔江区新农合按病种付费制度结构模型；以广西壮族自治区为例，探索按病种付费实现路径。②系统研究法。运用委托—代理理论论证医疗保险管理和经办机构、医疗服务提供方、参合患者、政府等多个主体间行为关系。③焦点小组座谈。深入了解新农合按病种付费支付方式制定和实施过程存在的障碍点和需解决的关键问题、可能的解决办法。④统计学方法。利用Excel、SPSS等统计软件计算按病种付费病种的病例数、均次住院费用、新农合实际补偿比等重要统计变量，通过统计指标比较分析，为效果评价和制度设计提供基础数据。
　　结果:新农合按病种付费制度关键策略：①病种全覆盖策略——通过按病种定额付费、按病种限额付费和例外病例三种方式和途径实现病种全覆盖的策略。②医疗机构全覆盖策略——通过分别测算不同医疗机构支付价格和支付比例实现医疗机构全覆盖的策略，并提高医疗服务市场竞争性。③通过科学的方法，充分考虑物价增长、医疗技术更新、新型农村合作医疗方案的调整等多方面因素，在与医院协商和讨论基础上，制定合理可操作的病种定额标准的策略。④通过按病种定额付费、按病种限额付费、总额预算等不同形式，实现医保与医疗机构之间费用风险分担的策略。⑤基于制度的不完备性和局限性，建立客观完善的按病种付费制度运行监测评价体系，包括监测重心、监测内容、评价与反馈。⑥构建按病种付费可持续发展的策略，按病种付费制度包含的病种分组和病种支付标准要与可使用的资源和技术支撑相互协调；按病种付费制度要保证新农合基金安全，与新农合门诊统筹政策和重大疾病补偿等政策相衔接；按病种付费制度要与医院管理水平、自治程度相适应，满足组织层面的可行。
　　结论:按病种付费制度结构模型包括制度设计、制度实施、所需外部环境条件。制度设计的核心是病种分组和病种定价；制度实施主要是规范管理和加强监管。按病种付费制度流程：①根据目前医改要求，统筹考虑各项制度、政策的衔接，合理切割新农合基金（门诊统筹、一般诊疗费、基本药物制度、大病救助等）。②确定按病种付费的病种、费用水平及其结算办法，据此与医疗机构谈判。③明确先决条件，确定实施方案，建立管理制度。④具体实施并同步开展运行和效果监测，发现问题并不断完善制度。按病种付费制度实施所需外部条件：①政府的决策意愿是是按病种付费实施的首要条件。②提高医院医疗服务能力和水平，包括通过县域范围卫生服务体系改革，增强医院尤其是乡镇卫生院能力建设，落实医院院长负责制，完善医院内部成本核算的财务管理制度是按病种付费制度顺利实施的重要环境构成。③充分发挥医疗保险机构的主动性，探索建立医疗机构与医保机构之间的谈判机制，加强对按病种定额付费的监管，建立奖惩制度，提高医疗保险机构管理水平，是按病种付费制度实施所需外部条件的组成部分。后续研究方向：①完善卫生信息系统；②实施临床路径；③改变卫生部门的角色和关系，提高服务提供者自治权。
　　创新:一是理论层面，构建了新农合按病种付费制度结构模型，为各地制定并完善当地新农合按病种付费制度提供指导和借鉴。二是制度设计层面，基于新农合实践背景，提炼出按病种付费制度关键策略，遵循疾病的临床规律和疾病所具备的经济学费用分布特征，克服现实中存在的技术和管理障碍，通过划分定额病种、限额病种和例外病例，实现了按病种付费的病种全覆盖和医疗机构全覆盖。三是以引导医疗机构和医生合理的诊疗行为为目的，对新农合按病种付费管理制度和监测机制进行创新和完善，构建监测机制和监测指标体系。
　　局限:一是理论研究的局限性。理论研究资料多来源于文献资料，受可查找文献资料的限制，缺乏中低收入国家背景，需要不断补充完善。二是实证部分的局限性。本研究没有对研究结论的实现路径进行可行性检验，外因导致广西地区没有实践按病种付费制度改革方案，实现路径目前只停留在理论或者政策制定层面，路径是否可行、效果如何等有待实践检验。三是研究时限的局限性。我国农村地区正在经历较为深刻的医疗卫生体制改革，这些改革措施直接或间接影响按病种付费制度的制定或者制度实施的环境。需要进一步研究。四是由于混杂因素影响，很难辨别按病种付费改革单一因素对医疗费用、医疗服务数量、医疗服务质量变化的影响。

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中文摘要

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第一章 绪 论

一、选题背景与问题的提出

二、研究目的

三、研究内容

四、研究方法

五、技术路线

六、论文结构安排

七、本研究的特色与创新之处

第二章 基础理论研究

一、医疗保险支付方式

二、按病种付费制度理论

三、信息经济学理论

第三章 不同收入国家按病种付费实践

一、高收入国家按病种付费实践

二、低收入和中等收入国家按病种付费实践概述

三、与按病种支付体系技术复杂性相关的挑战

四、与卫生筹资制度设计相关的其他挑战

五、讨论

第四章 按病种付费的病种分组

一、病种分组的类型

二、病种分组的步骤

三、我国新农合已有实践

四、以广西壮族自治区为例讨论病种分组

五、讨论

第五章 确定病种成本和支付价格

一、定价的目标

二、病种定价步骤

三、我国新农合已有实践

四、以广西壮族自治区为例讨论病种成本或支付价格

五、讨论

第六章 新农合按病种付费制度的实施

一、 我国新农合按病种付费实践效果评价

二、建立新农合按病种付费规范管理制度

三、建立按病种付费效果监测机制

第七章 研究结论与展望

一、主要研究结论

二、本研究的局限性

三、后续研究方向

参考文献

综 述 新农合按病种付费实现路径研究

参考文献

附件 1 攻读学位期间发表论文目录