单病种支付方式对县级医疗机构病种质量的影响研究

摘要

目的:在文献分析和实地调研的基础上，运用定性定量的分析方法，对单病种支付方式改革前后机构医疗质量进行评价，探索单病种支付方式对病种质量的影响，为我国单病种支付改革的开展提供政策依据。
　　方法:选择支气管肺炎作为目标病种，以2013年当阳市开展单病种分类综合支付作为时间节点，选择将小儿支气管肺炎列入单病种支付的当阳市作为样本点，未列入的枝江市作对照点开展实地调研，比较2012年、2014年当阳和枝江单病种质量的变化情况。收集新农合数据、报告及政策文件，在两地人民医院抽取病历，经筛选最终得到386份病历作为研究样本。数据资料收回后，运用描述性统计分析描述基本社会经济信息，以及各项质量评价指标的横向比较和纵向变化特点，并运用倍差法解释单病种付费改革对单病种质量的影响。
　　结果:
　　（1）2014年当阳患儿入院标准符合率与2012年相比显著提高，达81.44%，同期对照组入院符合率变化不具统计学意义。当阳和枝江满足3项以上出院标准患儿的比例均显著提高，当阳变化幅度幅大于枝江。
　　（2）当阳2012年、2014年每个患儿平均接受8.26、8.29种辅助检查，总体与支气管肺炎治疗相关，2014年必要项目的开展率提高，有需要时开展项目的实施率降低。
　　（3）当阳患儿首剂抗菌药物使用时机约在入院后1小时左右，枝江患儿约在入院后半小时左右。当阳2014年患儿的72小时内好转率达到93.55%，高于枝江，与2012年相比提高了19.59个百分比，差异具有统计学意义。
　　（4）2012年到2014年，当阳患儿的医嘱离院率保持在90%以上；2014年平均住院总费用和药费都低于2012年；2014年的平均住院总费用和药费均高于2012年，变化均具统计学意义。当阳市人民医院全部儿童支气管肺炎病例中，有87.32%的病例实际医疗总费用在新农合定额标准范围内，平均每例超过新农合定额标准的病例医院需自付61.44元。
　　（5）DID模型估计结果显示，单病种支付有助于提高入院标准符合概率、72小时好转概率、医嘱离院概率，但对出院标准符合概率、入院4小时内抗菌药物给药、抗菌药物联用及抗菌药物疗程均无显著影响。单病种支付能显著提高患儿医嘱离院概率，降低住院总费，但对住院时间无显著影响。
　　结论:单病种付费对病种质量的积极影响集中表现为控制医疗服务过度提供，此外也表现在诊疗效率效果和患者满意度的提高；当阳市的医保监管措施有效控制了单病种支付弊端；但其对于出院合理性及临床操作规范性影响不大。单病种支付方式主要通过支付制度和监管措施的设计和落实影响病种质量，此外建立和完善包括诊疗规范和临床路径在内的质量保证体系在支付方式对病种质量影响的过程中有着重要的作用。就此，建议医保部门在保质的基础上控费，将监管落到实处；医疗机构加强质量管理制度建设，规范医生行为；同时，加强保方和医方协同，共同促进支付制度的完善和病种质量的提高。

目录

声明

1绪论

1.1研究背景及意义

1.2国内外研究现状

1.3研究内容

1.4研究方法与技术路线

2样本地区与对照地区基本情况

2.1社会经济与卫生状况

2.2 县医院基本情况

2.3样本地区单病种付费政策

2.4小儿支气管肺炎患者基本情况

3单病种质量评价

3.1 入院合理性及出院合理性

3.2 辅助检查情况

3.3 抗菌药物选择及使用情况

3.4 结果质量

4单病种支付方式对病种质量的影响

4.1单病种支付对过程质量净影响的DID模型估计

4.2单病种支付对结果质量净影响的DID模型估计

5讨论

5.1样本点支气管肺炎病种质量现状

5.2单病种付费对病种质量的效果及原因分析

5.3 单病种支付对病种质量影响的有限之处

5.4 单病种支付对病种质量作用框架

6建议

6.1 医保部门在保质的前提下控费，并将监管落到实处

6.2 医疗机构加强质量管理制度建设，规范医生行为

6.3 加强保方与医方协同，共同促进支付制度的完善和病种质量提高

7本研究的创新与不足

7.1创新之处

7.2研究的局限性

致谢

参考文献

综述:按病种支付与病种质量关系研究

附件1 攻读学位期间发表论文目录

附件2 小儿支气管肺炎（住院）单病种质量评价表