医疗保险单病种支付方式研究——以日照市医保腹腔镜手术支付方式为例

摘要

本文对医疗保险单病种支付方式进行了研究。推行医疗单病种支付方式是医疗保险制度改革的关键环节，其目标就是要合理控制医疗费用增长程度，提高医疗服务质量，解决看病难、看病贵的问题。本文基于医疗保险关系的特殊性、医疗保险运行机制的复杂性，运用不完全合约理论、委托代理理论，以日照市医疗保险支付方式改革为实证研究对象，比较分析了胆囊和阑尾腹腔镜手术医保单病种支付方式对控制医疗费用上涨、提高患者对医疗管理水平满意度的作用，同时分析了单病种支付方式面临的问题，提出了完善医疗保险单病种支付方式的对策建议。一是建立由公共部门承担高值医药耗材的研发成本和临床试验成本，建立医药耗材的专营专卖制度，过滤掉高值医药耗材研发、生产和销售环节的多层利润水分。医保机构介入医院高值医药耗材管理，同医疗机构共同商议制定合理的高值医药耗材一次性使用和重复使用目录，并参与医药耗材的招标及采购环节，探索采用价格谈判机制，控制单病种支付价格。二是根据病情程度和医疗服务的强度把每个病种分成高费用线外病例、中位值病例和低费用病例等诊断组，采取弹性收费标准。建立按单病种支付医疗保险管理信息体系，公开各级医院单病种支付的标准和临床路径依据，医疗机构对单病种支付运行状况的监控和预警。三是建立单病种支付方式下的医患关系调节机制，形成医院提高营运效率的倒逼机制，在预算约束下拓展收入增长内涵。建立患者对医疗机构满意度测评和自我约束机制。