中西医整合疗法治疗慢性肝病的研究

摘要

目的：慢性肝病，尤其是慢性乙肝的病毒标志物阴转率低、肝硬化失代偿期发病率高、肝癌的早期发现困难及肝癌术后高复发率等等，均是目前医学界治疗慢性肝病的难点，严重威胁广大肝病患者的健康与生命。导师杨大国教授在中西医结合治疗肝病的30年临床经验基础上，应用中西医整合医学的方法治疗以上肝病，取得了较理想的疗效。但迄今为止，尚未见应用中西医整合疗法系统治疗慢性肝病的报导，本文的目的是首次提出将整合医学应用于慢性肝病的治疗，建立中西医整合疗法治疗肝病的理念、方案、临床应用验证，以期达到以人为本、以病人为中心、提高患者生存质量、提高疗效和降低医疗费用的目的。
　　方法：由于中西医整合疗法的内容较多，信息量巨大，本文从以下内容进行初步研究：
　　1.以史为镜：总结当前医学现状，了解现代医学过细分科带来的弊端，分析医疗技术的发展的局限性和矛盾性，坚持以病人为中心的整体观，从而形成中西医整合疗法的理念。
　　2.知识储备：整合学习中医六大名家的学术思想，对中医整体医学观有更深刻的认识；学习近代“整合医学”的历史发展，了解整合医学的过去、现在、未来；学习相关的系统肝病知识，以及非专科知识如社会医学、心理学等，构筑中西医整合医学治疗慢性肝病的系统框架及理论依据。
　　3.进行相关的调查、研究，为中西医整合治疗慢性肝病的方案制定提供相关要素:
　　（1）整合病理学基础在慢性肝病临床应用的研究：通过对深圳市第三人民医院10年来所有进行肝穿刺活检的慢性HBV感染患者资料分析，纳入637例患者从病理学角度统计和分析慢乙肝感染自然史过程中患者肝组织炎症与纤维化变化特点；纳入365例慢性HBV感染免疫清除期患者资料，从病理学角度统计和分析患者肝组织炎症与纤维化变化特点及在临床的指导意义。在电镜下观察不同程度纤维化对肝血窦形态学改变。
　　（2）循证医学指导下，通过文献分析了解目前具有抗肝纤维化作用的常用中药和疗效：选择中国生物医学文献数据库(CBMDISC),以“肝纤维化，肝硬化，LiverCirrhosis，肝炎，乙型，慢性，HepatitisB，Chronic”为关键词，检索1994～2013年4月国内外公开发表的治疗慢乙肝肝脏纤维化的临床文献，筛选出文献中采用中药治疗的临床报道，记录文献中中药种类、病例数、研究类型、是否联合抗病毒治疗、观察指标和疗效的相关数据。
　　（3）整合肝病患者社会心理学因素的研究：通过调查问卷形式分析279例慢乙肝患者的生活习惯、自律力、经济状况、依从性及心理需求等。
　　4.通过以上知识理论的储备及研究成果，提出整合医学思维模式，制定中西医整合疗法的治疗方案（草案）。
　　5.通过例解中西医整合疗法治疗慢乙肝的临床实践，阐明中西医整合疗法的具体应用。
　　结 果：
　　1.理论学习的结果：（1）历代医家均十分重视全科的学习，不仅精于内、外、妇、儿科，还晓“养生之术”、“兼通数经”，重视预防保健、医德修养。（2）现代医学现状存在的弊端：①患者成了器官②疾病成了症状③临床成了检验④医师成了药师⑤心理与躯体分离⑥医疗护理配合不佳⑦重治疗轻预防⑧城乡医疗水平差距巨大⑨中医西医相互抵触。（3）通过学习相关专科知识，了解到社会医学、心理学、护理学、哲学等均对临床诊治疾病有密切的关系。（4）全面的专科知识了解到，中医学历来注重整体观念，是整合医学理论的基础；而西医学对肝脏的生理、病理、解剖有深入的认识，从微观角度深入阐明了肝脏的生理功能及病理状态。从思想高度及理论认识方面为树立中西医整合医学理念打下了坚实的基础。
　　2.社会因素调查获得的信息：（1）48％的慢乙肝患者对自己生活质量表示不满意，76.7%的患者认为慢乙肝对生活带来困扰。（2）在生活方式上：有40.9%的患者几乎从不运动；有53.8%的患者睡眠时间低于7小时；有22.2%的患者有饮酒史。这些不良的生活习惯，均对慢乙肝的治疗效果可能产生影响。（3）在治疗方面，仅有少部分人会选择在一家医院继续治疗，而有近1/3的患者会选择就诊大于2家医院；在服药方面，47.7%的患者坚持按照医院治疗方案服药，25.4%没有接受正规治疗。（4）在经济方面，56.6%的患者不能承受＞600元/月的治疗费用。（5）84.9%的患者希望通过中西医结合治疗。以上结果提示社会、家庭、个人生活习惯及治疗的依从性影响患者的疗效，制定个体化方案要重视以上因素。
　　3.中药抗肝纤维化大数据分析结果：1124 篇关于抗乙肝肝纤维化治疗的文献中共58665例患者经中药抗肝纤维化治疗，有效率为99.3%。而在中药制剂的选择中，前5类药物依次为化瘀类药（品种93个，文献共232篇）、具有抗乙肝病毒功效类（品种12个，文献共89篇）、软肝类（品种30个，文献共68篇）、保肝降酶类（品种20个，文献共67篇）、综合功效类（品种40个，文献共60篇）。上述结果为患者个体化方案提供药物遴选的依据。
　　4.肝组织学研究结果（1）637例慢性HBV感染患者，其中男性501例（78.6%）,女性136例（21.4%）。按自然史分四期，免疫耐受期患者 101例，免疫清除期患者248例，低（非）复制期患者119例，再活动期患者169例。各期患者的相应肝组织炎症分级具有统计学意义，其中免疫清除期以及再活动期肝组织炎症较为活跃（χ2值为 150.424、p<0.0001）。各期患者肝纤维化分期亦具有统计学差异，其纤维化程度呈渐次加重的趋势（χ2值为141.682、p<0.0001）。提示随着慢乙肝自然史的发展，肝组织纤维化是逐渐进展的。（2）365 例慢乙肝免疫清除期患者根据不同肝组织炎症及纤维化程度分为Ⅰ组（炎症＜ G2，纤维化＜ S2），Ⅱ组（炎症≥ G2，纤维化＜ S2），Ⅲ组（炎症＜ G2，纤维化≥ S2），Ⅳ组（炎症≥ G2，纤维化≥ S2）。其中Ⅰ组167例、Ⅱ组48例、Ⅲ组107例、Ⅳ组43例，4组满足ALT ≥4 ULN和（或）HBV DNA≤6.55 log10拷贝/ml的比例分别为Ⅰ组31.7%、Ⅱ组22.9%、Ⅲ组57.0%、Ⅳ组65.1%，经χ2检验Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组与Ⅳ组差异均无统计学意义，其余各组间差异均有统计学意义（p均＜0.001），表明慢乙肝肝组织显著纤维化较肝组织炎症具备更为突出的预测抗病毒疗效能力，提示临床应重视肝纤维化的诊断和治疗。（3）10例患者电镜检查发现随着肝纤维化病变的加重，SEC窗孔减少，有的甚至出现基底膜，这提示SEC向血管内皮细胞转变，而肝窦也开始向连续型毛细血管转化。
　　5.制定了中西医整合疗法的初步方案（草案）内容：（1）整合医学思维模式，包括整合病原微生物因素、整合人文因素(心理因素、社会因素、环境因素)、整合现存与生命相关各基础领域最先进的医学发现、整合现存与肝病相关专科的临床经验、将治疗肝病的线型单向固定思维向非线型发散性哲学思维转变。（2）中西医整合疗法方案（六对）：a.中医+西医的整合，即中医维持阴阳平衡整体观（宏观）与西医维持免疫内环境平衡（微观）的整合；b. 基础＋临床的整合；c.心理（疏导、求生欲）＋自我护理（生活习惯等）的整合；d.社会（人文、伦理）＋家庭（配合）的整合；e.基础治疗（病因）＋对症治疗（消除症状）的整合；f.随访+监测。通过以上的两两整合，形成全方位的中西医整合治疗方案。
　　6.例解应用中西医整合疗法治疗慢乙肝，由于慢乙肝患者个体差异大，疾病阶段各不相同，应针对患者及具体肝病，需在方案的共性下制定以病人为中心的个体方案。临床疗效显示通过横断面调查经中西医整合疗法治疗慢乙肝患者E抗原阴转率（酶联法）高达82.27%。
　　7.另有本团队前期研究成果显示：（1）中西医整合疗法治疗失代偿期肝硬化临床疗效显著，随访到第6年的显效率、总有效率可分别达73.2%、92.7%，随访组治疗费用比相关文献报道明显减少。（2）中西医整合疗法治疗围手术期肝癌患者的临床症状缓解率高达90%以上，生活质量测量简表有明显提高(P＜0.05)，随访组生存率与文献报道组的生存率相比具有明显差异（P<0.05）,治疗费用比文献组所需费用显著降低。
　　结 论：中西医整合疗法治疗慢性肝病是创新性方法，我们初步建立了中西医整合疗法方案，经过近10年的临床应用总结，在治疗慢性乙肝、肝硬化失代偿期及预防肝癌术后复发方面大幅提高了疗效、提高了生存质量、降低患者的医疗费用。研究结果提示，中西医整合疗法治疗慢性肝病疗效好、安全，具有较好的社会效益及降低医疗费用的经济效益。

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主要缩略语

前言

第一部分 中西医整合疗法

1.中西医整合疗法提出的背景

2.什么是中西医整合疗法

3.中西医整合与结合的区别

第二部分 中西医整合医学研究前期工作

1.思想准备

2.整合影响慢性肝病患者的社会因素分析

3.中西医整合治疗肝病的循证医学依据：从循证医学角度分析中西医治疗肝病相关研究

4.整合病理学在慢性肝病临床应用的研究（以肝纤维化为例的病理分析）

第三部分 中西医整合疗法方案制定

1整合医学思维模式

2中西医整合疗法方案解析

第四部分 例解：慢乙肝E抗原阴转的中西医整合治疗方案

1.治疗方案及解析

2.临床疗效验证

讨论

1.思维创新是医学创新的灵魂。

2.慢性肝病患者的人文因素复杂多样，与疾病的预后有着重要的关系。

3.肝纤维化贯穿慢性肝病的全过程，而中药治疗肝纤维化有着较好的临床疗效。

4.临床疗效是中西医整合之根本——导师团队研究表明中西医整合疗法治疗慢性肝病取得良好的疗效。

5.中西医整合疗法是慢性肝病治疗的必然趋势。

6.中西医整合治疗慢性肝病的方案及解析

7.中西医整合疗法与传统疗法治疗慢性肝病的评价。

结论

创新点

问题与展望

参考文献

文献综述：整合医学研究进展

附录一 团队研究成果

附录二 在校期间发表学术论文

附录三 在校期间参加的学术会议

致谢