内镜辅助眶颧入路对脚间池区的解剖研究

摘要

目的:大脑脚间池(interpeduncular cistern,IC)位置深在,基底动脉(basilarartery,BA)是此区重要结构。颅内动脉瘤中,椎—基底动脉(vertebral-basilar artery,VBA)动脉瘤较少见,约占3.8％~15％,而BA动脉瘤在VBA动脉瘤中占40％左右,由于位于颅后窝深部,可累及脑干、脑神经、穿支动脉等重要结构,一旦破裂预后较差,术后死亡率和病残率高于前循环动脉瘤。VBA系统的巨型动脉瘤(直径>2cm)相对较多,据报道,VBA的巨型动脉瘤约占66％~87％,未经治疗的巨型动脉瘤在5年内80％以上出现严重的残疾甚至死亡(因脑干受压、严重的动脉栓塞等)。BA动脉瘤的治疗手段目前主要有两种:一是血管内治疗,常用弹簧圈进行栓塞,为后循环动脉瘤首选治疗,但其适应证较窄。另一种为开颅动脉瘤夹闭术,由于病变位置深,多与脑神经、脑干等关系密切,显露困难,手术空间有限,手术难度明显增大。
　　BA动脉瘤的手术入路文献报道已有不少,常用的有颞下、乙状窦后、翼点入路(pterional approach,PA)等,其共同缺点是脑牵拉较大,深部照明差,多数情况下操作空间较小,载瘤动脉的近端难以控制。而眶颧入路(orbitozygomatic approach,OZ)通过磨除部分颅底骨质,则可以明显增加对该区域的显露。OZ可暴露海绵窦、IC、岩骨尖、颞下窝等区域。对一些颅底的巨大肿瘤,复杂的血管病变,与其他入路相比,该入路无论在手术操作空间及视角上,还是在减少脑组织的牵拉上,都有无可替代的优势。然而OZ由于操作复杂,器械要求较高,难度较大而影响其推广应用。尤其重要的是,在显微镜下处理深部病变时,光线照明随深度增加而递减,病变周围组织不易暴露,可能出现手术死角。无论是血管内介入,还是开颅手术夹闭颅内动脉瘤,其目的是将动脉瘤排除在脑的正常循环之外,以防止它破裂出血。而同时必须保护其载瘤动脉、重要的穿通支以及周围的重要解剖结构,BA动脉瘤手术死亡或致残的最重要原因是主要的穿支血管被夹闭。而内窥镜对深部照明很有帮助,其最大的优点是能显示动脉瘤背侧的信息,还可以显示分支、穿通支以及动脉瘤是否完全夹闭。然而内镜辅助眶颧入路(endoscope assisted orbitozygomatic approach,EAOZ)处理BA动脉瘤的研究甚少,解剖学研究也鲜有报道。
　　本实验提出了OZ新的眶颧骨瓣形成方法,以求简化操作,减小创伤。分别在显微镜和内窥镜下对国人IC区解剖结构进行了观察和研究,比较二者暴露的差异性,同时熟悉IC区显微镜及内窥镜下解剖关系,尤其是一些蛛网膜结构。为此区病变的手术治疗提供帮助。
　　方法:8例16侧经10％甲醛充分固定的成人头颅湿标本,动脉系统灌注红色乳胶,模仿实际手术操作将尸头固定于解剖头架上,准备好常规开颅器械。采用扩大PA的头皮切口,从耳屏前1cm颧弓下缘做弧形切口终止于对侧瞳孔中线与发际相交点。
　　本研究采用改良后的两块骨瓣式OZ,首先形成额颞骨瓣,与传统PA骨瓣不同的是骨孔位置,引入了关键孔,此孔位于额蝶缝上颧突后1cm处,此孔恰好能暴露眶骨膜及颅前窝底硬膜。2号孔位于眶上孔外侧0.5cm,眶上缘1cm处。其余骨孔同PA。然后形成眶颧骨瓣:采用改良后的眶颧骨瓣形成术,在关键孔正上方2cm处眶顶上形成3号孔,用线锯依次连通关键孔-眶下裂,关键孔-3号孔,3号孔-2号孔,眶下裂眶内孔-眶下裂眶外孔,最后在颧弓中间部离断颧弓,形成眶颧骨瓣。按标准方式(C形切开基底朝前)剪开硬膜,由远端向近端打开侧裂。显露小脑幕切迹前间隙和BA末端,观察Liliequist膜(Liliequist’s membrane,ML)及其分叶。打开ML,进入IC,小心分离蛛网膜,观察双侧后交通动脉(posteriorcommunicaing artery,PCoA)、大脑后动脉(posterior cerebral artery,PCA)、小脑上动脉SCA(superior cerebellar artery,SCA)显露的范围和重要血管分支。先后在显微镜及内窥镜下观察IC区解剖结构,测量所能观察到的BA及其分支的最远端。所测数据采用SPSS11.0统计软件进行处理,采用配对计量t检验进行统计学分析,以p<0.05为有统计学意义。
　　结果:1.引入关键孔和3号孔后的改良OZ,降低了手术操作的难度,减小了创伤,切除的眶顶及眶外侧壁面积较传统术式有增加,有利于术后重建。
　　2.IC由浅部和深部两部分组成,浅部游离,深部为血管组织。与环池,桥前池,颈动脉池,桥小脑角池,动眼神经池相交通。
　　3.显微镜下观察到BA长度:16.34±3.16mm,内窥镜下观察观察所得BA长度:25.22±4.38mm。内窥镜下所视有明显提高(p<0.05)。
　　4.同侧PCA所视长度在显微镜、内窥镜下无明显差别(p>0.05),同侧、对侧SCA,对侧PCA所视长度在显微镜及内窥镜下有明显差别(p<0.05)。
　　结论:1.运用了关键孔和3号孔后的改良OZ,其中关键孔的选位十分重要。
　　2.EAOZ对比显微镜,可以使BA及其分支的暴露范围明显增加,尤其是术野对侧暴露明显改善,内窥镜深部照明佳。
　　3.EAOZ对比显微镜,可以更加清晰地观察脑神经及细小穿支动脉的走行,有利于颅底深部操作。
　　4.应用神经内窥镜应重视内窥镜下IC区解剖关系,尤其应重视此区的蛛网膜结构。

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内镜辅助眶颧入路对大脑脚间池区的解剖研究

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综述部分

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