胆汁淤积性黄疸的病因分析及诊断思路探讨

摘要

背景和目的：黄疸是指血中胆红素增高而使巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。正常人血清总胆红素(TBIL)低于17.1μmol/L,直接胆红素(DBIL)低于3.42μmol/L,间接胆红素(IBIL)低于13.68μmol/L。血清胆红素介于17.1～34.2μmol/L时,临床上多无皮肤、巩膜黄染,称为隐形黄疸。当其超过34.2μmol/L时,临床上出现黄疸。本研究以此作为黄疸诊断标准。黄疸不是一个独立疾病,而是多种疾病的一种症状和体征,常见于肝胆胰腺及血液系统的某些疾病,其他系统疾病也可出现,根据病因发病学可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆红素代谢功能缺陷性黄疸、胆汁淤积性黄疸。溶血性黄疸以其特异性和敏感性均高的血液学检查基本可以明确诊断,肝细胞性黄疸常有明确的诱因和原发疾病,根据实验室检查和其他辅助检查易明确诊断,胆红素代谢功能缺陷性黄疸发病率低,而胆汁淤积性黄疸的病种繁多、病因复杂,目前临床难点和热点在于胆汁淤积性黄疸诊断。胆汁淤积是由各种原因导致的胆汁排泌障碍,可由肝细胞或胆管上皮细胞的胆汁分泌障碍或胆管梗阻所致,根据有无胆道梗阻分为非梗阻性胆汁淤积和梗阻性胆汁淤积,前者又称为肝内胆汁淤积,后者分为肝内梗阻性及肝外梗阻性胆汁淤积,临床上可表现为乏力、瘙痒和黄疸。本文通过对这类患者病例资料进行回顾性分析,探讨胆汁淤积性黄疸的病因及其诊断思路。
　　 方法：2011年1月至2011年12月期间我院以“黄疸待查”为诊断收入院的患者,剔除15岁以下的病例,随机挑选200例胆汁淤积性黄疸的病例,查阅病历记录以下项目:性别,年龄,血清ALT,AST,GGT,ALP等实验室检查及其它辅助检查结果以及最终确诊病因,采用SPSS18.0软件进行统计学分析,计量资料采用t检验,计数资料采用X2检验和秩和检验,p＜0.05有统计学意义。
　　 结果：
　　 1.胆汁淤积性黄疸分为肝内胆汁淤积(非梗阻性胆汁淤积)和梗阻性胆汁淤积性。肝内胆汁淤积以病毒性肝炎、药物性肝病、肝炎后肝硬化最多见,其中病毒性肝炎多为HBV、HVC感染,药物性肝病的最常见于中药、抗结核药所致。梗阻性胆汁淤积以胆道结石及肝胆胰系统恶性肿瘤居多。
　　 2.男性患者病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、酒精性肝病、肝癌发病率显著高于女性,女性患者胆道结石、胆囊癌、原发性胆汁性肝硬化发病率显著高于男性,经X2检验,p＜0.05,有统计学意义。
　　 3.青年及中年组病毒性肝炎发病率显著高于老年组;中年及老年组肝炎后肝硬化、恶性肿瘤(胆管癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌)发病率显著高于青年组,经X2检验,p＜0.05,有统计学意义。
　　 4.与良性胆汁淤积性黄疸相比,血清GGT、ALP在恶性胆汁淤积性黄疸中显著升高,差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　 结论：
　　 1.诊断胆汁淤积性黄疸时,①首先确定是否存在胆汁淤积;②其次行超声检查了解有无胆管扩张判断是肝内胆汁淤积还是梗阻性胆汁淤积;③明确病因:若为梗阻性胆汁淤积,进一步检查明确梗阻部位(肝内还是肝外)以及病因(结石、炎症、寄生虫、肿瘤或先天性等);若为肝内胆汁淤积,首先应考虑病毒感染、肝炎后肝硬化、药物性肝病、酒精性肝病等,当病毒学检查阴性且无饮酒用药中毒史时,则要考虑是否存在自身免疫性肝病的可能。
　　 2.诊断胆汁淤积性黄疸时,男性患者可首先考虑病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、酒精性肝病、肝癌,女性可首先考虑胆道结石、胆囊癌、原发性胆汁性肝硬化,从而有针对性的选择不同的检查方法确诊。
　　 3.诊断胆汁淤积性黄疸时,青年患者首先考虑病毒性肝炎,进行病原学检查时除常见的HBV、HCV感染,不能忽视HAV、HEV以及非嗜肝细胞病毒EBV、CMV感染,中老年则首先考虑肝炎后肝硬化、恶性肿瘤。
　　 4.胆汁淤积性黄疸的血清GGT、ALP显著升高时,应警惕恶性肿瘤的可能。